R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统与肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术后相关因素分析

发布时间：2020-11-21 01:00

　　 目的:评估R.E.N.A.L(肿瘤最大直径R、外生/内生比例E、与集合系统距离N,腹/背侧A和上下极位置L)肾肿瘤评分系统对于施行后腹腔镜肾部分切除手术的肾肿瘤患者围手术期并发症及保留肾单位肾功能下降的预测能力。方法:选择2010年1月至2015年12月有完整的临床资料、影像学和手术资料的173例施行后腹腔镜保留肾单位手术治疗的肾肿瘤患者进行病例回顾。临床资料包括患者一般情况、术前合并症、术中数据和围手术期并发症等数据,对患者术前CT及血管强化三维重建或MRI进行影像学评价。描述肾肿瘤的大小和位置的影像学数据包括最大直径、体积、内生/外生程度,与集合系统关系,前/后和上下极位置。进行R.E.N.A.L.肾脏肿瘤测量评分,肾肿瘤评分分类为低(肿瘤评分RNS 4–6分),中(RNS7–9分)和高(RNS10–12分)。术前变量和并发症之间的关系进行单因素和多因素分析。分析R.E.N.A.L肿瘤系统评分及每个变量与手术时间、术中估计出血量(EBL)、肾脏热缺血时间(WIT)、围手术期并发症之间的关系。173例后腹腔镜肾部分切除术排除2例术后因为出血行选择性肾动脉栓塞及2例二次肾切除患者。其余169例对肾部分切除术之前和之后CT或MRI、肾动脉血管成像进行分析及测量,应用圆柱体的体积比计算方法估计保留肾单位功能体积的百分比,评估R.E.N.A.L.肾脏肿瘤评分对保留肾单位功能体积的预测能力。另取42例有完整术前、术后肾动态核显像肾图检查的患者,对R.E.N.A.L肿瘤评分与保留肾单位肾小球滤过率改变之间的关系进行研究。最后为了观察手术者的手术经验对后腹腔镜肾部分切除术并发症的影响,我们以15例为手术经验例数,分4个阶段评估手术医生与围手术期并发症的关系。结果:173例(平均年龄55.7±13.2),男性116例(67.1%);女性57例(32.9%)。R.E.N.A.L肿瘤评分:低103例(59.5%),中64例(37.0%),高6例(3.5%)。三组病例中年龄、体重指数(BMI)、手术时间没有明显差异。平均肿瘤最大直径3.52±1.7厘米。平均术中估计失血量,热缺血时间、手术时间分别为251毫升(10~1200毫升),23分钟(0~48分钟)和169分钟(100~255分钟)。低,中,高分组在热缺血时间(16vs23vs32分钟;P0.001),术中估计失血量(156vs305vs310毫升;P=0.03)和住院时间(17vs20vs22天;P=0.014)有显著差异。手术时间(P=0.83),术前肌酐清除率(P=0.85)或术后肌酐清除率(P=0.42)在低,中,高分组之间无显著差异。大多数患者没有围手术期并发症。173例手术后共有35例患者(20.2%)发生41例次并发症。R.E.N.A.L肿瘤系统评分低(4-6)、中(7-9)、高(10-12)三组中,轻微并发症(ClavienDindoⅠ-Ⅱ级)分别为4(3.9%)、16(25%)、7(116%)例次;严重并发症(Clavien-DindoⅢ-Ⅴ级)分别为3(2.9%)、5(7.8%)、4(66.7%)例次。术后并发症在肿瘤评分中、高组发生例次及比率要高于低评分组。相比没有合并症的患者,有合并症的患者中,中度和高度复杂度肿瘤的并发症发生率高(77%vs31%,P=0.01)。平均手术时间较长(176 vs160min,P=0.01),平均术中估计出血量高(307vs251ml,P0.001),收集系统的开放更为常见(42vs29%,P=0.01)。在有并发症的患者中平均住院时间明显延长(24.5vs19.0天,P0.001)。在年龄,术前合并症,热缺血时间和术后肾功能上没有明显差别。低复杂评分的平均保留肾体积百分比(PFVP)为85%。高复杂评分的PFVP为70%。低复杂相比中度复杂、中度复杂相比高复杂的PFVP差异分别为9%和6%(P=0.01和0.005)。平均手术侧PFVP为80%±9%。RENAL评分与PFVP相关(P0.001)。评分每增加1分与功能肾单位减少5%相关。术前手术侧肾脏GFR45.83 ml/min(29-61.2),术后一周GFR36.71 ml/min(21-43),GFR下降19.9%;术后6个月GFR40.51 ml/min(33-43),虽术后6个月有所恢复但仍较术前明显降低,差别有统计学意义(P0.05)。肾部分切除术后与手术侧患肾GFR降低的相关因素分析表明肿瘤的复杂度即R.E.N.A.L肾脏肿瘤评分与手术侧肾功能的下降相关(P=0.019)。最初15例绝大多数选择低复杂度肿瘤,R.E.N.A.L肿瘤评分(4-6分)14例(93%),随着手术经验增加及手术技术的提高,中、高复杂度肿瘤例数逐渐增多,手术例数累计到45例后中、高复杂度肿瘤例数比例达到47%和13%。4个阶段病人年龄、BMI没有差别。肿瘤的完整性切缘阴性保持稳定贯穿于整个手术过程中。后期15例肾动脉阻断时间要多于最初15例(33分钟vs17分钟,P0.01),所有病例的手术时间平均170分钟,术后并发症的发生在最初阶段轻微并发症1例,后期轻微并发症1例、严重并发症1例。术后并发症发生率较低差别不大,在住院时间上没有明显差别(平均20天,P=0.86)。手术并发症的发生与病例的选择即肿瘤本身的复杂度关系密切。结论:肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除患者,较高的R.E.N.A.L.肾脏肿瘤评分明显与术中估计失血量增加、住院时间和热缺血时间延长相关。R.E.N.A.L.肾脏肿瘤评分与肾部分切除术后患侧肾功能下降的程度及围手术期并发症有关。R.E.N.A.L.肾脏肿瘤评分系统在不同的操作者中可重复,具有良好的稳定性。识别这些参数可以评判手术复杂度及技术难度,术前有效地与患者沟通及对手术方案的决策。
【学位单位】：天津医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R737.11
【部分图文】：

图 1 RENAL 肾脏肿瘤测量评分系统2014 年李忠、牛远杰等【10】对 R.E.N.A.L 肾脏肿瘤评分系统进行了详细的解读，R.E.N.A.L 肾脏肿瘤评分系统相关于 5 个解剖学特征：R（adius,半径或肿瘤最大直径）肿瘤大小，轴向、矢状面或冠状面中的肿瘤的最大径，肿瘤≤4 厘米为 1 分, >4 且<7 厘米为 2 分,≥7 厘米为 3 分；E（exophytic/endophytic,肾脏的内生和外生程度或百分比），判断的范围为 1-3 分，50%部分外凸为 1 分， <50%外凸为 2 分，肿瘤完全在肾实质内( 即 100%内生) 为 3 分；N（nearness,与肾窦及集合系统的距离）,是指肿瘤的最深处接近集合系统或肾窦部的程度, >7 毫米为 1 分，4-7 毫米之间为 2 分，侵入肾窦及集合系统或 4 毫米之内为 3 分；A（anterior/posterior,肿瘤在肾脏的腹或背侧），不以分数确定，“ A” 表示肿瘤位于肾门轴位前面即腹侧，“ P”表示肿瘤位于肾门轴位后面即背侧，“X”是既不前也不后的肿瘤即无法定义，肾门的定义，按照 Kutikov and Uzzo 说法，指在主肾动脉或静脉附近；L（location,与肾上、下极的位置关系），沿肾脏纵轴位置，完全在肾上、下极的肿瘤为 1 分，肿瘤大部分在上极或下极为 2 分，大

左肾上极肿瘤三维影像及R.E.N.A.L评分举例

图 4 手术侧功能肾单位的体积计算A和B图分别是从CT图像上用圆柱体体积的方法计算术前和术后手术侧肾体积C 图显示肾直径的测量：d1 垂直于肾门的直径，d2、d3 分别是偏离 25 至 35 度的直径，肾直径取它们的平均值；D 图是完全内生肿瘤，Vpre，=（Vpre- Vtum ）E 图为内生比例 60%应用合肥众成机电技术开发公司 DGY 型核多功能测量仪双探头肾图仪。肘静脉“弹丸”注射99mTc-DTPA 185 MBq（0.5ml）进行肾脏动态采集，探测和记录通过两肾的示踪剂的时间-放射性曲线，即肾图及 GFR。统计术前及术后手术侧肾小球滤过率。计算手术侧肾小球滤过率变化百分比，观察 R.E.N.A.L 肿瘤评分系统与手术侧肾小球滤过率变化的关系。15 例为手术经验例数，分 4 个阶段进行比较，共 60 例患者。由同一个医生主刀手术，评估手术医生与围手术期并发症的关系分阶段，评价随着手术医生手术例数及手术经验的增加对后腹腔镜肾部分切除术围手术期并发症及手术效
【参考文献】

相关期刊论文 前3条

1 李忠;牛远杰;;R.E.N.A.L.评分系统在肾癌肾部分切除术中的应用[J];现代泌尿生殖肿瘤杂志;2014年05期

2 张中元;唐琦;李学松;吴静云;杨学东;张晓春;王霄英;周利群;;R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统用于保留肾单位手术的临床分析[J];北京大学学报(医学版);2012年04期

3 张东旭;李勋钢;徐丹枫;崔心刚;王军凯;陈露;余丹;汪凯;;后腹腔镜技术治疗双侧肾癌的有效性与安全性研究[J];临床泌尿外科杂志;2012年02期

本文编号：2892280