癌症患者高凝状态致脑梗死二例并文献复习
发布时间：2021-10-08 09:01
<正>脑血管病是癌症患者常见合并症。在累及癌症患者中枢神经系统的各类疾病中,脑卒中发生率仅次于癌症脑转移[1]。据统计,大约有15%的癌症患者并发脑血管病[2],且脑梗死与脑出血发生比例大致相当。与此同时,潜在癌症患者发生缺血性脑卒中的几率也高于一般人群[3]。癌症患者卒中病因通常取决于癌症种类以及抗癌治疗方案本身[4]。高凝状态以及其他凝血功能异常是引起缺血性/栓塞性脑卒中的最常见因素[4-5]。临床上引起高凝状态的病因繁多,部分病因隐匿,易被忽视。现报道2例由于不同原因继发高凝状态导致癌症患者罹患脑卒中病例,供广大同道借鉴参考。
【文章来源】：中华脑血管病杂志(电子版). 2020,14(03)
【文章页数】：5 页
【部分图文】：
病例1头MR影像图弥散加权成像序列示双侧大脑半球顶叶（图a）、额叶（图b）、枕叶（图b）及双侧小脑半球（图c）多发亚急性梗死
图1 病例1头MR影像图弥散加权成像序列示双侧大脑半球顶叶（图a）、额叶（图b）、枕叶（图b）及双侧小脑半球（图c）多发亚急性梗死复查颅脑CT：右侧额顶叶多发稍高密度影，出血灶可能性大（图3a）。颅脑MR检查示：右侧顶叶梗死灶可能性大（亚急性期，图3b），双侧额顶叶多发异常信号，为新发，其中T2*加权血管成像（SWAN）序列低信号，考虑微出血灶可能性大（图3c）。另在SWAN序列上可见侧脑室旁多发血管影（图3d）。颅脑CT静脉成像检查示：上矢状窦后部、窦汇（图3e、f）、左侧乙状窦、横窦及左侧颈内静脉显影差，局部充盈缺损，不除外静脉窦血栓形成。患者拒绝数字减影血管造影检查。腰椎穿刺检查示：脑脊液压力250 mmH2O(1 mm H2O=0.098 kPa）；总蛋白53.6 mg/dl(15～45 mg/dl），葡萄糖、氯化物、白细胞、抗酸染色、墨汁染色、抗酸杆菌荧光定量多聚酶链反应、病毒五项均正常。脑脊液细胞学未见明确肿瘤细胞。眼底检查未见视乳头水肿。考虑此患者卒中起病为皮层静脉血栓引起出血性梗死所致。患者左侧肢体麻木无力症状在接受腰椎穿刺检查后次日戏剧性消失，未予以抗凝治疗。此后患者停用他莫昔芬，随访4年未再出现血栓事件。
病例1为老年男性，急性起病，突发肢体无力，进行性加重，结合颅脑影像学检查诊断为多发性脑梗死。随后检查发现合并胰腺癌及脾梗死，凝血功能明显异常，肝素抗凝治疗使凝血指标好转。病因学上考虑与活动性恶性肿瘤相关的高凝状态有关，即Trousseau综合征。1865年，法国医师Armand Trousseau首先描述了合并潜在肿瘤的浅表游走性血栓性静脉炎，不幸的是他本人也于数年后死于本病。后续临床研究发现，Trousseau综合征主要见于肺、大肠、乳腺、前列腺、胰腺等器官的黏液腺癌，也可见于非霍奇金淋巴瘤等血液系统肿瘤[7]。黏液腺癌分泌的黏液虽然绝大部分被肝清除，仍有小部分与P选择素和L选择素结合，介导富含血小板的微血栓形成，并继发微血管性溶血性贫血，因此该综合征本质上是由活化促凝物质引起的慢性临床下弥散性血管内凝血。Trousseau综合征发生路径可能包括[8]:(1）肿瘤细胞表面过度表达的组织因子或分泌的可溶性组织因子通过产生凝血酶诱导纤维蛋白形成及血小板聚集。（2）肿瘤细胞分泌的半胱氨酸蛋白酶可直接激活Ⅹ因子产生凝血酶，从而启动外源性凝血途径。（3）单核细胞上的P选择素糖蛋白配体1促进血小板与内皮细胞来源的P选择素相互作用。（4）肿瘤内的缺氧环境以及MET癌基因的表达可以促进组织因子及纤溶酶原激活物抑制剂1的产生，同时肿瘤来源的炎性细胞因子则可以激活内皮细胞及血小板来源的黏附分子。与常见的脑梗死相比，Trousseau综合征患者多无高血压、高脂血症等危险因素，常合并静脉系统血栓形成或其他动脉栓塞事件，FDP及D-二聚体明显升高，影像学上病灶多分散于外周或大血管分布区域，一般无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累。需要特别指出的是，在影像学上出现累及3个或3个以上血管分布区的梗死灶且无明确栓子来源情况下，应高度怀疑Trousseau综合征[9]。Trousseau综合征的预后较差，低分子肝素为血栓急性期治疗的首选方案，能有效预防血栓复发且不明显增加出血风险。华法林因治疗效率低、血栓复发风险高而不被推荐。新型口服抗凝药预防肿瘤相关的血栓复发的效果尚不明确，有研究比较了依度沙班和达肝素的作用，终点事件为复发性深静脉血栓或严重出血，在12个月观察期内两者之间没有差异[10]，但进一步疗效尚需大规模临床试验证实。笔者共检索到3个发生脑梗死的Trousseau综合征病例系列研究（表1)[11-13]。
【参考文献】：
期刊论文
[1]孤立脑皮层静脉血栓1例报告[J]. 宁波,王晓风,杜伟,刘建国,戚晓昆,邱峰. 北京医学. 2016(02)
本文编号：3423847
【文章来源】：中华脑血管病杂志(电子版). 2020,14(03)
【文章页数】：5 页
【部分图文】：
病例1头MR影像图弥散加权成像序列示双侧大脑半球顶叶（图a）、额叶（图b）、枕叶（图b）及双侧小脑半球（图c）多发亚急性梗死
图1 病例1头MR影像图弥散加权成像序列示双侧大脑半球顶叶（图a）、额叶（图b）、枕叶（图b）及双侧小脑半球（图c）多发亚急性梗死复查颅脑CT：右侧额顶叶多发稍高密度影，出血灶可能性大（图3a）。颅脑MR检查示：右侧顶叶梗死灶可能性大（亚急性期，图3b），双侧额顶叶多发异常信号，为新发，其中T2*加权血管成像（SWAN）序列低信号，考虑微出血灶可能性大（图3c）。另在SWAN序列上可见侧脑室旁多发血管影（图3d）。颅脑CT静脉成像检查示：上矢状窦后部、窦汇（图3e、f）、左侧乙状窦、横窦及左侧颈内静脉显影差，局部充盈缺损，不除外静脉窦血栓形成。患者拒绝数字减影血管造影检查。腰椎穿刺检查示：脑脊液压力250 mmH2O(1 mm H2O=0.098 kPa）；总蛋白53.6 mg/dl(15～45 mg/dl），葡萄糖、氯化物、白细胞、抗酸染色、墨汁染色、抗酸杆菌荧光定量多聚酶链反应、病毒五项均正常。脑脊液细胞学未见明确肿瘤细胞。眼底检查未见视乳头水肿。考虑此患者卒中起病为皮层静脉血栓引起出血性梗死所致。患者左侧肢体麻木无力症状在接受腰椎穿刺检查后次日戏剧性消失，未予以抗凝治疗。此后患者停用他莫昔芬，随访4年未再出现血栓事件。
病例1为老年男性，急性起病，突发肢体无力，进行性加重，结合颅脑影像学检查诊断为多发性脑梗死。随后检查发现合并胰腺癌及脾梗死，凝血功能明显异常，肝素抗凝治疗使凝血指标好转。病因学上考虑与活动性恶性肿瘤相关的高凝状态有关，即Trousseau综合征。1865年，法国医师Armand Trousseau首先描述了合并潜在肿瘤的浅表游走性血栓性静脉炎，不幸的是他本人也于数年后死于本病。后续临床研究发现，Trousseau综合征主要见于肺、大肠、乳腺、前列腺、胰腺等器官的黏液腺癌，也可见于非霍奇金淋巴瘤等血液系统肿瘤[7]。黏液腺癌分泌的黏液虽然绝大部分被肝清除，仍有小部分与P选择素和L选择素结合，介导富含血小板的微血栓形成，并继发微血管性溶血性贫血，因此该综合征本质上是由活化促凝物质引起的慢性临床下弥散性血管内凝血。Trousseau综合征发生路径可能包括[8]:(1）肿瘤细胞表面过度表达的组织因子或分泌的可溶性组织因子通过产生凝血酶诱导纤维蛋白形成及血小板聚集。（2）肿瘤细胞分泌的半胱氨酸蛋白酶可直接激活Ⅹ因子产生凝血酶，从而启动外源性凝血途径。（3）单核细胞上的P选择素糖蛋白配体1促进血小板与内皮细胞来源的P选择素相互作用。（4）肿瘤内的缺氧环境以及MET癌基因的表达可以促进组织因子及纤溶酶原激活物抑制剂1的产生，同时肿瘤来源的炎性细胞因子则可以激活内皮细胞及血小板来源的黏附分子。与常见的脑梗死相比，Trousseau综合征患者多无高血压、高脂血症等危险因素，常合并静脉系统血栓形成或其他动脉栓塞事件，FDP及D-二聚体明显升高，影像学上病灶多分散于外周或大血管分布区域，一般无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累。需要特别指出的是，在影像学上出现累及3个或3个以上血管分布区的梗死灶且无明确栓子来源情况下，应高度怀疑Trousseau综合征[9]。Trousseau综合征的预后较差，低分子肝素为血栓急性期治疗的首选方案，能有效预防血栓复发且不明显增加出血风险。华法林因治疗效率低、血栓复发风险高而不被推荐。新型口服抗凝药预防肿瘤相关的血栓复发的效果尚不明确，有研究比较了依度沙班和达肝素的作用，终点事件为复发性深静脉血栓或严重出血，在12个月观察期内两者之间没有差异[10]，但进一步疗效尚需大规模临床试验证实。笔者共检索到3个发生脑梗死的Trousseau综合征病例系列研究（表1)[11-13]。
【参考文献】：
期刊论文
[1]孤立脑皮层静脉血栓1例报告[J]. 宁波,王晓风,杜伟,刘建国,戚晓昆,邱峰. 北京医学. 2016(02)
本文编号：3423847
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