局限性肾癌手术方式的临床疗效对比研究

发布时间：2017-09-07 04:36

  本文关键词：局限性肾癌手术方式的临床疗效对比研究

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【摘要】：背景与目的：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%-90%,发病率在我国泌尿外科肿瘤中占第二位,仅次于膀胱肿瘤。肾癌对放疗、化疗、激素治疗均不敏感,免疫治疗虽然对肾癌有一定的疗效,但仍难以取得理想效果。目前外科手术治疗肾癌是首选治疗方法,1968年Roson等首次报道了应用开放性肾脏根治切除术(open radicalnephrectomy, ORN)治疗肾肿瘤的方法,即在肾周筋膜外游离肾脏,术中将肾周筋膜、肾周脂肪、肾脏及肿瘤、患侧肾上腺等一并切除。随后的几十年肾癌根治性切除术被公认为肾癌手术治疗的标准方法或“金标准”。随着影像学技术的发展与人们的体检意识增强,早期、偶发、无症状的小肾癌发现率逐渐增高,肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)由于减少了不必要的肾切除,保存了患侧肾脏的部分功能,越来越受到临床医生的重视。另外,随着泌尿外科微创技术的发展,腹腔镜肾癌根治术逐渐取代开放性手术。目的：1、局限性肾癌的手术治疗概述；2、通过对行PN和RN的局限性肾癌(T1NoMo-T2NoMo)患者的术后5年和10年总的生存率、5年和10年肿瘤特异性生存率、5年和10年无瘤生存率、肿瘤复发和转移情况、并发症情况、慢性肾脏病发生率进行Meta分析,判断两种手术方式的临床疗效以及预后是否存在差异,为临床上手术方式的选择提供循证依据。3、比较南方医院泌尿外科后腹腔肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效及安全性。方法：1、局限性肾癌的手术治疗概述通过查找相关文献,对局限性肾癌的手术治疗进行概述。2、肾部分切除术与肾癌根治术治疗局限性肾癌临床疗效对比的meta分析(1)数据来源与检索策略：通过检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、 Embase、中国生物医学文献数据库和CNKI中国期刊全文数据库2014年5月前国内外公开发表的比较PN与RN治疗局限性肾癌的肿瘤预后的临床对照研究,检索的策略根据Cochrane Handbook5.0检索策略来制定,具体数据库的检索策略根据情况进行调整,选用以下检索词：“肾细胞癌”、“局限性肾癌”、“开放性肾癌根治性切除术”、“腹腔镜下肾癌根治性切除术”、“开放性肾部分切除术”、“腹腔镜下肾部分切除术”、“肾癌根治术”、“肾部分切除术”、“保留肾单位手术”、"Partial nephrectomy"、"Nephron-sparing surgery"、"Radical nephrectomy"、"Renal cell carcinoma"、"Renal neoplasm"、"Renal mass "。(2)纳入与排除标准： ①研究类型：有关局限性肾癌患者行PN和RN治疗后的肿瘤预后比较的临床随机对照试验和/或半随机对照试验文献,样本大小有明确规定、资料收集方法科学、资料分析方法正确及不论是开放式手术或腹腔镜手术、是否使用随机化以及盲法。②病例类型：肿瘤单发单侧并且对侧肾功能正常的局限性肾癌患者(T,NoMo-T2NoMo),排除孤立肾患者、双侧或多发肾癌患者、肿瘤出现远处转移或淋巴结转移患者、既往有肾切除或部分切除的患者。 ③终点类型： 5年和10年的总的生存率、5年和10年的肿瘤特异性生存率、5年和10年无瘤生存率、肿瘤的复发率和转移率、并发症发生率和术后慢性肾脏病发生率。(3)统计学分析：使用stata 10软件对5年和10年总的生存率、5年和10年肿瘤特异性生存率、5年和10年无瘤生存率四种观察指标采用inverse variance方法进行Meta分析,对术后肿瘤复发率和转移率、并发症发生率和术后慢性肾脏病发生率等观察指标采用Mantel-Hanszel方法进行Meta分析,并且使用相对危险度(Relative Risk, RR)以及其95%可信区间作为统计量,P≤O.05时认为差别有统计学意义。采用x2和12统计量检验纳入的研究间结果的统计学异质性,检验水准为α=0.1,当P≥O.1和I2≤50%时,认为研究结果间无统计学异质性,运用固定效应模型进行Meta分析；当P0.1和I250%时,认为研究结果间统计学异质性较大,运用随机效应模型进行Meta分析；若存在明显的临床异质性,则只进行描述性分析。最后,采用egger线性回归法对纳入的研究分别进行定量检测,判断有无发表偏倚。3、后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌临床疗效对比回顾性分析南方医院泌尿外科248例行肾癌根治术的局限性肾癌患者的临床资料,其中后腹腔镜肾癌根治术74例(后腹腔镜手术组),开放性肾癌根治术174例(开放性手术组)。比较两组患者的一般临床资料和各项手术疗效指标的差别。结果：1、肾部分切除术与肾癌根治术治疗局限性肾癌临床疗效对比的meta分析(1)纳入研究的文献检索结果：根据纳入及排除标准,最终纳入33篇符合要求的研究, 一共33520例,PN和RN手术分别为9190例和24340例。(2)比较术后5年总的生存率的研究文献有14篇,共有19796例次纳入统计,PN与RN分别有3924和15872例研究对象纳入。各研究结果间无明显统计学异质性(12=45.3%50%),运用固定效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.037,95%CI为1.023～1.050,PN和RN术后5年总的生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(3)比较术后10年总的生存率的研究文献有12篇,共有9410例次纳入统计,PN与RN分别有3088和6322例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(12=74.4%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.046,95%CI为1.020～1.073,PN和RN后10年总的生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(4)比较术后5年肿瘤特异性生存率的研究文献有14篇,共有19153例次纳入统计,PN与RN分别有4057和15096例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(I2=64.7%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.022,95%CI为1.006～1.038,PN和R2q术后5年肿瘤特异性生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(5)比较术后10年肿瘤特异性生存率的研究文献有11篇,共有9212例次纳入统计,PN与RN分别有2999和6213例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(12=80.4%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.018,95%CI为0.992～1.043,PN和RN治疗局限性肾癌术后10年肿瘤特异性生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(6)比较术后5年无瘤生存率的研究文献有7篇,共有2288例次纳入统计,PN与RN分别有557和1731例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(12=67.0%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.047,95%CI为0.990～1.107,PN和RN术后5年无瘤生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(7)比较术后10年无瘤生存率的研究文献有5篇,共有1824例次纳入统计,PN与RN分别有677和1147例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(12=73.6%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.041,95%CI为0.975～1.112,PN和RN后10年无瘤生存率的差异无统计学意义(P0.05)。(8)比较术后肿瘤复发情况的研究文献有5篇,共有2564例次纳入统计,PN与RN分别有734和1830例研究对象纳入。各研究结果间同质性较好(12=19.9%50%),运用固定效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.375,95%CI为0.920～2.057,PN和RN术后肿瘤复发率的差异无统计学意义(P0.05)。(9)比较术后肿瘤转移情况的研究文献有7篇,共有6719例次纳入统计,PN与RN分别有2146和4573例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(I2=66.8%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为0.520,95%CI为0.260-1.039,PN和RN术后肿瘤转移率的差异无统计学意义(P0.05)。(10)比较并发症发生率的研究文献有8篇,共有3201例次纳入统计,PN与RN分别有1320和1881例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(I2=62.3%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为1.397,95%CI为1.078～1.811,PN和RN并发症发生率差异有统计学意义(P0.05),提示PN组患者并发症发生率高于RN组。(11)比较手术后慢性肾脏病发生率的研究文献有7篇,共有3180例次纳入统计,PN与RN分别有1327和1853例研究对象纳入。各研究结果间有统计学异质性(12=88.8%50%),运用随机效应模型进行分析。Meta分析提示合并的RR值为0.416,95%CI为0.295～0.587,PN和RN术后慢性肾脏病发生率的差异有统计学意义(P0.05),提示PN组患者术后进展为慢性肾脏病的发生率低于RN组。(12)发表偏倚检测：应用egger线性回归法对纳入的研究分别进行定量检测,结果显示：在各观察指标的Meta分析中,线性回归方程中的截距α的95%CI均包含0,且假设检验P0.05,表明各观察指标的Meta分析的漏斗图是对称的,提示不存在明显的发表偏倚。2、后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌临床疗效对比两组患者的年龄、性别比、体重指数、肿瘤最大直径、肿瘤侧别、肿瘤部位、肿瘤分期、病理诊断差异无统计学意义(P0.05)。对两组患者手术时间[(113.3+25.7)、(128.3±23.6)min]、手术切口长度[(9.1±1.4)、(17.3±3.7)cm]、术中出血量[(104.7±14.0)、(325.9±32.5)m1]、术后拔除引流管时间[(3.4±0.7)、(4.9±2.4)d]、术后肠功能恢复时间[(2.4±0.6)、(3.0±0.8)d]、术后进食时间[(2.5±0.7)、(3.1±0.8)d]、术后下床活动时间[(9.1±1.4)、(17.3±3.7)cm]、术后住院天数[(8.4±1.9)、(12.9±5.9)d]进行比较,结果发现差异有统计学意义(P0.05)。两组患者随访存活率比较无统计学意义(P0.05)。结论：1、目前外科手术仍然是治疗局限性肾癌的唯一有效方法,而手术治疗方式取决于肿瘤大小,位置、患者情况、医生经验等多方面因素。随着早期肾癌检出率的增多以及对肾癌的深入研究,肾部分切除术越来越被广大临床医生所应用。肾癌根治术仍是治疗局限性1肾癌的标准方法,特别是肿瘤巨大或者位置不宜行肾部分切除术的,RN仍然是合理的治疗选择。随着腹腔镜技术的成熟以及应用,以及手术医生经验的不断积累,腹腔镜手术在局限性肾癌的治疗中应用更加广阔。而消融治疗,由于目前尚缺乏长期随访结果,需谨慎选取患者,对于年老、体弱或确需要治疗但手术风险过高的局限性肾癌是可考虑的治疗方式。2、本meta分析研究表明在治疗局限性肾癌方面,PN和RN在术后5年和10年总的生存率、5年和10年肿瘤特异性生存率、5年和10年无瘤生存率等生存预后方面基本相当,并且在肿瘤复发率以及肿瘤转移率方面也无明显差异,说明PN并没有因未全部切除患肾而增加了肿瘤复发转移的风险。虽然PN的并发症发生率较RN高,但并发症的发生可以随着术者的操作技术越来越娴熟以及各种新技术在医学方面的应用而减少。PN在慢性肾脏病发生率方面明显低于RN,在慢性肾脏病患者中,心血管疾病的发生率和死亡率均明显高于相同年龄段的普通人群,这意味着降低慢性肾脏病的风险可间接提高患者生存率。总的来说,对于局限性肾癌的治疗,肾部分切除术是一种疗效显著并且有其自身优势特点的手术方法,其显著的优势在于不但能有效地控制肾癌,同时还保留了患侧肾脏的部分功能,避免了过度治疗的缺陷,也降低了患者术后发生慢性肾脏病的风险。3、通过对南方医院泌尿外科248例行肾癌根治术的局限性肾癌患者进行回顾性分析以及随访研究,比较后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效以及安全性。我们认为后腹腔镜肾癌根治术具有手术时间短、微创、出血少、术后住院时间短、恢复快、并发症少等优点,安全可行,疗效显著。
【关键词】：局限性肾癌 肾部分切除术 保留肾单位手术 肾癌根治术 Meta分析 后腹腔镜 微创
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R737.11
【目录】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-22
• 第一章 局限性肾癌的手术治疗概述22-24
• 1. 前言22
• 2. 治疗方式22-24
• 第二章 肾部分切除术与肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效对比的meta分析24-64
• 1. 前言24
• 2. 材料与方法24-32
• 3. 结果32-48
• 4. 讨论48-57
• 参考文献57-64
• 第三章 后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效对比64-72
• 1. 前言64
• 2. 材料与方法64-67
• 3. 结果67-69
• 4. 讨论69-71
• 参考文献71-72
• 全文小结72-73
• 中英文缩略表73-74
• 攻读学位期间成果74-75
• 致谢75-76

【参考文献】

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1 谈凯;谢敏;阮戈;;手术治疗肾癌的进展[J];亚太传统医药;2011年08期

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本文编号：807449