ALK重排非小细胞肺癌患者ALK变体亚型、ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用

发布时间：2017-09-21 04:14

  本文关键词：ALK重排非小细胞肺癌患者ALK变体亚型、ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用

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【摘要】：背景肺癌因其发病率和死亡率增长最快,已成为人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。导致肺癌的危险因素包括吸烟,环境污染等。近年随着烟草的控制,男性肺癌发病率有所下降,然而女性肺癌发病率却开始上升。根据WHO的分类,肺癌按照治疗、预后及生物学特征而划分为非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer, NSCLC)与小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)。多达80%-85%的肺癌病理类型为NSCLC,目前研究显示肺癌总的5年生存率仍不乐观。因此,通过有效的诊治来延长NSCLC的生存时间依然任重而道远。肺癌的基础研究和临床诊疗已悄然进入一个崭新的时代。驱动基因与靶向药物的发展带来了肺癌发展史上的跃进。驱动基因指的是某些基因异常后将导致肿瘤的发生发展,而对此基因的抑制可以达到控制肿瘤的治疗目的。晚期肺癌依据有无驱动基因和是否接受相应靶向治疗,预后明显不同：有驱动基因同时接受精准靶向治疗的晚期肺癌患者,中位生存时间3.5年；有驱动基因但没有接受相应靶向治疗的,中位生存时间2.4年；没有驱动基因的仅为2.1年。基于生物标志物选择患者的治疗模式,使癌症患者的预后得到了明显的改善。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变多见于非吸烟女性腺癌患者,该基因的突变状态可以有效的预测酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors, TKIs)如吉非替尼(gefitinib),厄洛替尼(erlotinib)的疗效,存在EGFR敏感突变(19外显子缺失/21外显子L858R点突变)的患者在经过靶向药物酪氨酸酶抑制剂(EGFR-TKIs)治疗后能有效的缓解肿瘤的发生发展,延长患者的总生存期(overall survival, OS)。间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)同样是目前非小细胞肺癌中研究较多的驱动基因。ALK基因位于人类2号染色体短臂2p23区,它可与5号染色体上的启动子序列NPM(nucleophosmin)转位进行融合,导致ALK激酶的组成性激活。目前,ALK基因的异常激活驱动着多种肿瘤的形成,其活化形式包括基因重排,突变和基因扩增等。依赖ALK基因异常来驱动其生长被称为“ALKOMA",这一类肿瘤拥有共同的驱动靶点,并能从ALK靶向治疗中获益。EML4基因断裂后与ALK基因的20号外显子融合,形成EML4-ALK融合基因；EML4断裂位点不同可以与ALK形成不同的EML4-ALK融合基因变体。许多临床前研究都证实ALK抑制剂能显著抑制具有EML4-ALK融合基因的肿瘤生长。多个临床试验也已证实克唑替尼可以给具有ALK重排的患者带来非常明显的获益,然而并不是所有的ALK重排患者都能从克唑替尼治疗中获益。ALK融合基因检测目前存在FISH (fluorescence in situ hybridization)、RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction)和IHC (immunohistochemistry)等三种主要检测手段,各种方法各有其优缺点,何种方法最优,目前尚无定论。本研究旨在通过对比FISH法和RACE-PCR法检测ALK基因重排的一致性,并以FISH法作为检测标准,评估RACE-PCR法检测ALK融合基因的敏感度和特异性,为临床选择何种检测手段进行ALK融合基因检测提供参考。同时探讨ALK融合基因的变体亚型、FISH法ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用。第一部分FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的方法学对比目的探讨FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的一致性。方法筛选出2011年1月至2015年3月在广东省肺癌研究所采用FISH或cDNA末端快速克隆(rapid-amplification of cDNA ends, RACE)的聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)进行ALK融合基因检测的所有患者信息。所有患者的基因检测均取得患者的知情同意。入组标准：1)组织学或细胞学证实为肺癌；2)同时进行FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因。应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析,两种检测方法的吻合度检测采用卡方检验(Kappa)。所有的P值都为双侧检验,以α=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果共88例肺癌患者同时采用这两种方法进行ALK融合基因检测。FISH法和RACE-PCR法均证实ALK基因融合的有60例(68.2%),两种方法均阴性的有20例(22.7%),两种方法的在进行ALK融合基因检测上吻合度好(Kappa=0.771, P 0.001)。以FISH法作为检测标准,RACE-PCR法检测ALK融合基因的敏感度为90.9%,特异性为90.9%。结论FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的吻合度高。以FISH法作为检测标准,RACE-PCR法敏感度高,特异性强。第二部分ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用。方法筛选出2010年12月至2015年3月在广东省肺癌研究所诊治并接受ALK基因检测的全部肺癌病例,所有患者的基因检测均获得患者的知情同意。入选患者标准包括：1)组织或细胞学证实为非小细胞肺癌；2)FISH、RACE-PCR或IHC检测为ALK重排；3)至少有一个可评价的靶病灶；4)有详细的临床治疗信息；5)接受过克唑替尼治疗。患者的临床特征及治疗病史均来自广东省人民医院电子病历系统。从符合入组标准的总人群中筛选出有足够冰冻组织进行RACE-PCR法检测ALK融合基因的患者,并明确其ALK融合基因变体亚型。统计ALK变体的频率,依据患者ALK变体亚型发生率,将患者进行分组。肿瘤评价采用实体瘤评价标准(RECIST1.1),无进展生存期(progression-free survival, PFS)定义为从接受克唑替尼治疗开始至疾病进展或任何原因导致的死亡。总生存期定义为患者诊断为Ⅳ期的时间至患者死亡的时间。删失数据定义为截止最后随访时间存活或者失访。采用SPSS22.0统计软件对结果进行分析；各组病例临床参数和克唑替尼有效率的检验采用卡方检验分析,理论频数小于5者采用Fisher确切概率法分析,单变量生存分析用Kaplan-Meier法,各亚组间差异比较用Log-rank分析。所有的P值均为双侧检验,以αα=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.ALK变体亚型频率及其临床特征120例符合条件的ALK重排III或IV期非小细胞肺癌患者接受了克唑替尼治疗。68例患者采用RACE-PCR法检测ALK融合基因,其中RACE-PCR法ALK阳性的患者61例(89.7%),RACE-PCR法ALK阴性的患者7例(10.3%)。变体和变体3是最常见的EML4-ALK变体亚型,分别占36.1%(22/61),29.5%(18/61)。此外,1例患者发现有新的变体EML4-ALK E17; ins89A20。依据ALK变体亚型的频率,将患者分为3组：EML4-ALK V1, EML4-ALK V3a/b,其他ALK变体。进行三组患者的年龄、性别、吸烟史、ECOG PS评分、病理类型、EGFR突变状态等临床因素比较,差异无统计学意义。2.ALK变体亚型与克唑替尼有效率的关系61例患者中,总体客观缓解率为68.9%,疾病控制率为91.8%。采用卡方检验比较三组患者对克唑替尼的客观缓解率和疾病控制率,差异无统计学意义(P=0.214；P=0.512)。3.ALK变体亚型与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为10.0m(95%CI,6.1-14.0),其中EML4-ALK V1、EML4-ALK V3a/b和ALK其他变体的中位PFS分别为11.0m (95% CI, 5.5-16.5),10.9m (95% CI,5.9-15.8),7.4m (95% CI,3.2-11.6).ALK融合基因不同变体亚型对克唑替尼的无疾病进展期之间差异无统计学意义(χ2=0.459,P=0.795)。依据ALK变体亚型的频率,再将患者分为两组,ALK常见变体组(EML4-ALK V1和EML4-ALK V3a/b, n=40)和ALK少见变体组(n=21),两组患者克唑替尼治疗的中位PFS分别为11.0m(95%CI,7.1-15.0)和7.4m(95% CI,3.2-11.6)。ALK常见变体组的PFS在数值上长于ALK少见变体组,但两组差异无统计学意义(χ2=0.445,P=0.505)。结论1. EML4-ALK V1和EML4-ALK V3a/b是最常见的两类ALK变体亚型。2.ALK变体亚型与克唑替尼有效率和无进展生存期无相关性。3.克唑替尼对各种ALK变体亚型的患者均有效。第三部分FISH法ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨FISH法检测的ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用。方法从第二部分研究群体筛选出114例使用FISH法确认ALK重排的患者,106例有明确FISH法ALK阳性细胞百分比。以FDA建议的FISH法ALK绝对阳性细胞百分比50%作为分组变量。比较两组患者对克唑替尼的有效率采用卡方检验；两组患者接受克唑替尼治疗的无进展生存期分析采用Kaplan-Meier法,各组间比较采用Log-rank检验：采用双变量相关分析探索FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效及无进展生存期的相关性。所有的P值都为双侧检验,以α=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.FISH法ALKk阳性细胞百分比分布106例患者FISH法ALK阳性细胞百分比的平均数为60.8%(Range:16%-98%)。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%为界,其中FISH法ALK阳性细胞百分比≥50%的患者有76例(71.7%,76/106),FISH法ALK阳性细胞百分比50%的患者有30例(28.3%,30/106)。2. FISH法ALKk阳性细胞百分比与克唑替尼有效率的关系106例患者的总体客观缓解率为69.8%,疾病控制率为90.6%。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%作为分组变量,比较两组患者对克唑替尼的客观缓解率和疾病控制率,差异无统计学意义(P=0.658；P=0.142)。采用Kendall's tau_b相关分析探索ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效的相关性,结果显示ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效成较弱的相关性(rk=0.231,P=0.003)。3. FISH法ALKk阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为8.5m(95%CI,6.2-10.7)。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%作为分组变量,两组患者对克唑替尼的无进展生存期的差异无统计学意义(χ2=2.946,P=0.086)。采用Spearman相关分析探索ALK阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期的相关性,结果显示ALK阳性细胞百分比与克唑替尼治疗的PFS成较弱的相关性(rs=0.235,P=0.015)。结论1.FISH法ALK阳性细胞百分比的波动范围较大。2. FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效有较弱的相关性。3. FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期有较弱的相关性。第四部分克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用。方法纳入分析第二部分符合入组标准的患者。按照入组患者接受克唑替尼治疗的经过,将所有患者分为2组：1)参加PROFILE系列临床试验接受克唑替尼治疗组；2)临床实践中接受克唑替尼治疗组。采用SPSS22.0统计软件对结果进行分析；各组病例临床参数和克唑替尼有效率的分析采用卡方检验,理论频数小于5者采用Fisher确切概率法分析,单变量生存分析用Kaplan-Meier法,各亚组间差异比较用Log-rank分析,多变量生存分析使用Cox回归,克唑替尼有效率的多因素分析使用Logistic分析。所有的P值都为双侧检验,以a=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.入组患者临床特征120例符合条件的ALK重排Ⅲ或Ⅳ期非小细胞肺癌患者接受了克唑替尼治疗,患者的中位年龄为48岁,多数患者年龄65岁(90.8%),非吸烟者(78.3%),接受克唑替尼治疗时ECOG PS评分≤1分(91.7%),腺癌(96.7%),其中6例(5.0%)患者合并有EGFR双突变。一线接受克唑替尼治疗的患者45例(37.5%,45/120)。其中68例(56.7%)入组PROFILE系列临床试验并接受克唑替尼治疗。2.克唑替尼治疗线数与克唑替尼有效率的关系120例患者中,总体客观缓解率为69.2%,疾病控制率为90.0%。一线使用克唑替尼的ORR为77.8%,DCR为95.6%；二线使用克唑替尼的ORR为65.3%,DCR为91.8%。比较一线和二线使用克唑替尼的ORR和DCR,结果显示差异无统计学意义(P=0.182；P=0.679)。二线及以上使用克唑替尼的ORR为64.0%,DCR为86.7%1比较一线和二线及以上使用克唑替尼的ORR和DCR,差异同样无统计学意义(P=0.114；P=0.207),但临床获益倾向于一线使用。3.克唑替尼治疗线数与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为8.5m(95% CI,6.8-10.1)。其中一线、二线和二线及以上接受克唑替尼治疗的中位PFS分别为10.5m(95%CI,8.6-12.4),8.3m(95%CI,4.7-12.0),7.3m(95%CI,5.7-8.8)。克唑替尼一线对比二线治疗的无疾病进展期之间差异有统计学意义(χ2=5.427,P=0.020)；一线治疗对比二线及以上治疗的无疾病进展期之间差异也有边缘统计学意义(χ2=3.243,P=0.072)。单独分析入组PROFILE系列研究并接受克唑替尼治疗的患者68例,中位PFS为8.5m(95% CI,5.6-11.3)。其中一线、二线和二线及以上接受克唑替尼治疗的中位PFS为分别为11.2m (95% CI,4.8-17.6),8.2m (95% CI,1.7-14.7)和 7.0m (95% CI,2.1-11.9).克唑替尼一线对比二线的无疾病进展期之间差异有统计学意义(χ2=6.238,P=0.013)；克唑替尼一线对比二线及以上治疗的无疾病进展期之间差异无统计学意义(χ=2.465,P=0.116)。4.总生存期总体人群从诊断为Ⅳ期开始的中位OS为34.9m (95%CI,28.4-41.5)。结论1.ALK重排多见于年轻、非吸烟、腺癌患者。2.克唑替尼的使用线数不影响克唑替尼的有效率。3.一线使用克唑替尼的无进展生存期长于二线使用,推荐晚期ALK阳性NSCLC患者一线使用克唑替尼。
【关键词】：非小细胞肺癌 ALK重排 ALK变体 ALK阳性细胞百分比 克唑替尼治疗时机 克唑替尼
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R734.2
【目录】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-24
• 前言24-39
• 1 肺癌的流行病学24-26
• 2 ALK融合基因与非小细胞肺癌26-39
• 实验试剂与仪器设备39-41
• 1 实验所用仪器设备39-40
• 2 本实验所用试剂40-41
• 第一部分 FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的方法学对比41-56
• 1 材料和方法41-52
• 2 结果52-54
• 3 讨论54-56
• 第二部分 ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用56-69
• 1 材料与方法56-60
• 2 结果60-66
• 3 讨论66-69
• 第三部分 FISH法ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用69-77
• 1 材料与方法69
• 2 结果69-74
• 3 讨论74-77
• 第四部分 克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用77-89
• 1 材料与方法77
• 2 结果77-86
• 3 讨论86-89
• 研究特色及创新点89-90
• 研究不足与展望90-91
• 全文总结91-92
• 参考文献92-100
• 攻读学位期间发表文章及会议摘要100-102
• 致谢102-104

【共引文献】

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本文编号：892306