赖祥林学术思想与用骨疏宁治疗骨质疏松症的临床研究
发布时间：2018-01-10 11:07
本文关键词：赖祥林学术思想与用骨疏宁治疗骨质疏松症的临床研究 出处：《广西中医药大学》2016年硕士论文 论文类型：学位论文
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【摘要】：导师赖祥林,中医内科主任医师,现任中国中医药学会广西分会理事,广西中医内科专业委员会委员,中国中西医结合学会广西内科专业委员会副主任委员,广西活血化瘀专业委员会委员,中国中医药科技编委,有5项科研成果获地市级科技进步奖,有130多篇论文发表在各级刊物上,出版专著7部。从事中医临床工作四十多年,有丰富的临床经验。是荣获全国名老中医称号的名医。对各种内科疾病的诊治有着丰富的临床经验,尤其在中风先兆运用综合疗法有独到之处。本文通过基础理论、临床文献整理研究及跟师临证时对赖祥林导师的临床经验心得进行广泛收集,记录整理其学术思想、辩证方法、治疗特色,归纳和总结出赖祥林导师治疗内科疾病尤其中风先兆的学术思想。赖祥林导师学术思想:1注重辨证,讲究整体辨证论治是中医学的特点之一,辨证是疾病治疗的前提和依据,论治则是治疗疾病的方法和手段,也是对辩证是否正确的实际检验。辨证论治的正确与否,反映了医生的中医医学功力的深浅,表现在实践中就是疗效的好与差。赖祥林导师精熟《温病》、《伤寒论》、《内经》等,对各种典籍所下功夫颇深,精通三焦辨证,卫气营血辨证,六经辨证,脏腑辨证,且能融会贯通,得心应手。赖祥林导师在辨证、辨病上具有很深的功力,如在治疗中风先兆上可见一斑。中风先兆是中风病的预兆,这两个病有着相似的病因病机,风、火、痰、瘀、虚(气虚、阴虚)等即可见之于不同的中风先兆患者身上,也可以呈现在同一中风先兆患者的不同阶段中。赖祥林导师认为纵酒食甘、忧思劳累、元气受损,或年迈力衰,内伤积损,正气虚弱,五脏精血亏损而致阴阳失衡,气血逆乱,或夹瘀,或夹火,或夹风,遂而发病。赖祥林导师依据几十年的临床经验,将中风先兆的主要证型归纳为以下三方面:(1)肝经郁热,肝火上逆型;(2)痰浊内结,蒙蔽清窍型;(3)气虚血瘀,脉络受阻型。另外也要意识到及早发现、诊断及治疗中风先兆的重要性,从而更好的防治中风病。在现代生活中,年老体衰、情志失调、嗜好烟酒、饮食不节、劳作过度、作息不规律、肥胖及遗传与中风先兆的发病密切相关。《素问·上古天真论》有云"避邪气,调情志,节饮食,慎起居,远房帏"。在平日生活中就要注意调情志、节制饮食、戒烟酒、适度运动。做好监控血压、血糖、血脂等,定期体检,及早治疗中风先兆的相关危险因素。(1)清肝泄热法此法适用于因肝经郁热,肝失疏泄而致肝火上逆,清窍不利者。症见头痛,头晕,四肢麻木,口苦口臭,双目红赤,胸胁不舒,夜寐不安,尿黄便结,舌红苔黄,脉弦数。此型患者多患有高血压病。治以清肝泄热法,常用药物:龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、柴胡、车前子、生地、菊花、钩藤、木通、青葙子等。方选龙胆泻肝汤加减:龙胆草6克,通草3克,车前子,怀牛膝、山栀子、黄芩、菊花各12克。生地、葛根各30克,钩藤(后下)15克,泽泻18克,生石决明(先煎)20克。每日一剂,水煎分两次服。导师认为气候炎热多雨,由于雾露瘴气的影响,许多疾病发病后可表现为湿热证。而如朱丹溪语"湿痰生热"能致中风,张锡纯语"肝胆之火夹血上冲头部"可致中风。因此,此证患者选用清泻肝胆湿热的著名方剂龙胆泻肝汤进行治疗。如有大便秘结者可加枳壳、大黄泻火通便;烦躁不安者可加钩藤、夏枯草清热平肝泻火;舌瘀斑者可加丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀。临床根据辩证灵活应用。(2)化痰降浊法此法适用于素体肥胖,劳逸失宜,加之食甘厚味,痰热内生,痰浊内结,阻滞气机而致中风先兆者。症见:体胖,头痛,胸闷不舒,呕吐痰涎,口苦口臭,头晕目眩,肢体困重,或心悸胸痛,四肢麻木,手足抽搐,或半身麻木,半身无汗,大便秘结,舌红、苔腻,脉弦滑有力。治法:化痰降浊。方选温胆汤加减,常用药物:半夏、天麻、竹茹、橘皮、白术、浙贝母。处方:枳实、陈皮、甘草各6克,茯傮、泽泻、竹茹、法半夏、山楂、茵陈各1 0克,丹参3 0克。日一剂,水煎分两次服。朱丹溪认为百病皆由痰作祟,强调中风病乃"湿土生痰,痰生热,热生风也"。此证患者选用具有健脾化痰和胃功效的温胆汤加减,赖祥林导师不拘泥于古方,临床治疗在原方的基础之上加用泽泻、茵陈以加强化痰降浊之功;加山楂、丹参以软化血管、活血化瘀;眩晕可加天麻、钩藤以平熄肝风。随症加减,疗效颇著。(3)益气通络法本法多用于因年迈体弱,元气大亏,鼓动无力,温运无权,致瘀阻脉道,经络受阻而致中风先兆者。症见:一过性半身麻木,或半身汗出,口角流涎,头晕头痛,面色少华,小便频数,食欲不振,舌淡有瘀斑,脉细涩或弦涩无力。治法:益气活血通络。方选补阳还五汤加减。常用药物:黄芪、地龙、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归尾、丹参、党参、钩藤、葛根等。处方:黄芪、葛根各30克,地龙、桑寄生、牛膝、赤芍、钩藤(后下)、石决明(先煎)、夏枯草各15克,当归尾6克,丹参20克,天麻10克。日一剂,水煎分两次服。补阳还五汤是益气活血的代表方,导师运用此方加减,方中重用黄芪、葛根升阳,鼓动心气,周行全身;当归尾、赤芍、丹参活血祛瘀、通经活络,使血随气行;兼有痰热腑实、风痰上扰者,可加大黄、芒硝通腑泄热;全瓜萎、胆南星清热化痰;石决明、钩藤、夏枯草平肝熄风,用之临床,颇获良效。而小便频数者加桑寄生、牛膝;气虚甚者加人参;较之原方,对中风先兆更为贴切。2重视老年人体质特点中医医学历代文献中有诸多关于老年人生理病理变化的论述。如《素问·上古天真论》指出:"女子七岁,肾气盛,齿更发长……五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。丈夫八岁肾气实,发长齿更……五八肾气衰,发堕齿槁;六八阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白。"。孙思邈《千金翼方》曰:"人年五十以上,阳气日衰,损与日至。心力渐退,忘前失后,兴居怠堕,计授皆不称心,视听不稳,多退少进,日月不等。"中医整体观念认为人与自然、社会环境是统一的,老年人随着年龄增长,各脏器生理功能逐渐减退,出现阴阳气血亏虚,由于居住环境不同和饮食习惯不同,又有内生痰湿瘀阻等,故有湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等多种基本类型体质特点,每种体质有其独自的特征。平和质常见表现:面色、肤色润泽,头发较密,目光有神,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红、苔薄白,脉和缓有力。形体特征:体形匀称,无明显驼背。气虚质常见表现:平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,易头晕,活动量减少,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。形体特征:形体偏胖,肌肉松软不实。阳虚质常见表现:平素畏冷,以胃脘、背部、腰膝多见,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。形体特征:肌肉松软不实。阴虚质常见表现:眼睛干涩,口燥咽干,鼻微干,皮肤干燥、脱屑,偏好冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数。形体特征：体形偏瘦。痰湿质常见表现:面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜黏,苔腻,脉滑。形体特征:体形肥胖,腹部肥满松软。湿热质常见表现:面垢油光,头晕胸闷,口苦口臭,困倦,便溏,溲黄,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。形体特征:形体中等或偏瘦。血瘀质常见表现:面色晦黯,舌黯或有瘀点,舌下络脉紫黯或增粗,脉涩。形体特征:胖瘦均见。气郁质常见表现:神情抑郁,紧张焦虑,烦闷不乐,有孤独感,容易受到惊吓,舌淡红,苔薄白,脉弦。形体特征:形体瘦者为多。特禀质常见表现:过敏症状突出,常容易找到过敏原。赖祥林导师在给老年人看病时,非常重视老年人的体质特点,一般体形肥胖病人,多有阳虚、痰湿,一般形体瘦者,多有阴虚、血瘀、气郁,根据不同的人、不同的体质选方用药。3治疗疾病,善调脾胃历代医家对治脾胃都较重视,在临床上调脾胃以治病的论述也颇多。如张仲景曰:"见肝之病,知肝传睥,当先实脾。"李东垣著有《脾胃论》。《内经》"胃气上注于肺,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑",脾胃互为表里脏腑,因此认为脾脑相通。脾为后天之本,气血生化之源。并且主管运化,司散精气,统摄血液,以营养全身。所以脾病可导致其它脏腑的多种病变。如脾主运化、主升清、主统血的功能失常,气血津液生化无源,致气血津液不能上荣脑窍而致中风的发病。因此,从调脾胃的方面入手去治疗中风先兆具有悠久的历史,以及丰富的理论和临床实践基础。赖祥林导师认识到调脾胃的重要性,并结合自身多年临床实践,累积了经验。现将赖祥林导师调脾胃以治疗中风先兆的经验总结如下:(1)王肯堂认为"久食膏粱厚味,肥甘之品,损伤心脾"。《内经》“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也",认为嗜食肥甘厚腻,致脾主运化的功能失常,水运不畅,聚湿生痰,日久痰湿化热,从而热极生风,肝风上扰,导致痰热蒙蔽清窍而卒然昏仆,风痰阻络而致半身不遂;如脾不统血,血溢脉外而成瘀血,痰湿挟血瘀上达于脑,进而阻塞清窍发为中风。赖祥林导师擅长运用健脾渗湿法:①治疗脾胃气虚夹湿证,常用药物有党参、茯苓、白术、泽泻、薏苡仁、淮山、扁豆、砂仁、陈皮等。代表方选参苓白术散。②治疗脾虚水肿证,临床经常使用药物有黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、陈皮、姜皮等。常用方有春泽汤、防己黄芪汤、导水茯苓汤等。③治疗脾肾阳虚的水肿证。常用药物有苍术、自术、制厚朴、广木瓜、草果仁、熟附子、炮干姜、桂枝等。代表方选实脾饮、真武汤。(2)《诸病源候论·风病诸候·风半身不随候》:"风半身不随者,脾胃气弱,血气偏虚,为风邪所乘故也。脾胃为水谷之海,水谷之精化为血气,润养身体。脾胃既弱,水谷之精润养不周,致血气偏虚,而为风邪所侵,故半身不随也。"如脾胃运化失常,气血亏虚,不能上荣清窍,而发为中风。故赖祥林导师运用①健牌益气法治疗脾胃气虚证,常用药物有党参、黄芪、白术、炙甘草、红枣等。②健脾补血击治疗脾虚气血不足者。常用药物有人参、黄芪、白术、当归、熟地、何首乌、茯苓等。代表方为归脾汤、圣愈四物汤、八珍汤。4未病先防,既病防变赖祥林导师在中风病防治中尤其重视"治未病",古人对治未病早有认识并记载下来,如《黄帝内经》:"圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱"。中医的"治未病"的思想包含两个方面:未病先防和既病防变。中风病对人类的健康产生了严重的危害,中风先兆和中风病联系密切,如中风先兆者不能得到有效诊治,其中的部分最终会进展为中风病。所以,在中风先兆的防治工作中贯彻中医的"未病先防、既病防变"思想具有非常重要的现实意义。运用中医药的优势,防治中风先兆,降低中风发病率、致残率、死亡率,减轻社会、家庭的负担,为人民造福。4.1未病先防未病先防指的是在疾病未发生之前,在平时的生活中就要注重养生。《灵枢·逆顺》曰:"上工治未病"。《千金要方·养性序》曰:"善养性者,则治未病之病"。《素问》曰:"阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。" "阳气者,烦劳则张”。情志失调,烦劳过度,可使阳气暴张,气血上逆清窍,而发中风。《素问·通评虚实论篇》:"仆击偏枯……肥贵人则膏粱之疾也",认为肥胖之人或者嗜食肥甘厚味者易患中风。《针灸正宗》曰:"是病,在腊底春头最易催致,古人所谓虹藏不见,鹘不鸣,而冬至阳生,春气将临,更易扰动内风,故虽四时P6有此病,而冬至后尤数见不鲜。"认为中风的发病和自然的四季更替关系密切,虽然每个季节都会有中风病发患者,但是以气候骤变、天气寒冷时易发。由此,有中风存在中风危险因素的人们更要关注天气季节变化,及时添衣保暖。在现代生活中,年老体衰、情志失调、嗜好烟酒、饮食不节、劳作过度、作息不规律、肥胖及遗传与中风先兆的发病密切相关。《素问·上古天真论》有云"避邪气,调情志,节饮食,慎起居,远房帏"。因此,在未发病时,就应该注意调情志、节制饮食、戒烟酒、适度运动。控制好高血压、糖尿病、血脂异常、动脉硬化、冠心病等易引起中风先兆的疾病。则如《素问·上古天真论篇》云:"形与神P6,而尽终其天年,度百岁乃去"。4.2既病防变既病防变,是指在疾病发生的初始阶段,应力求做到早期诊断,早期治疗,以防止疾病的发展及传变。《素问·阴阳应象大论》曰:"故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半生半死也。"《灵枢·逆顺》云:"上工刺其未生者也,其次,刺其未盛者也",认为在病发之时,就应予积极救治,防止病情的加重及疾病的发展变化。高复发率是中风的一大特点,如何防止复发是治疗中风的一大难题。《卫生宝鉴》:"凡人初觉大指次指麻木不仁或不用者,三年内有中风之疾也,宜先服愈风汤、天麻丸各料,此治未病之先也"。《杂病源流犀烛·中风源流》说:"若风病即愈,而根株未能悬拔,一二年或数年必再发,发则加重,或至丧命,故平时宜预防之,第一防劳暴怒郁结,调气血养精神,又常服药以维持之,庶乎可安。"中风先兆是与中风有着密切联系的临床综合征,中风发生之前出现的中风先兆,预示了患中风病的危险性。治疗上导师辨证论治,运用清肝泄热法、化痰降浊法、益气通络法治疗中风先兆临床疗效显著。同时重视早发现、诊断及治疗中风先兆的重要性,从而更好的防治中风病。5从痰、疲论治中风先兆中风与痰的关系早可见于《丹溪心法·中风》"中风大率主血虚有痰,治痰为先……"的论述。随着社会经济的发展,人民生活水平的提高,居民饮食多为肥甘厚味之品。过食膏粱厚味,脾失健运,气不化津,乃聚湿生痰,痰郁化热;亦或肝阳上亢,本旺乘土,以致脾失健运,内生痰浊;痰热互结,风阳上扰,上蒙清窍,下阻经络。则见头晕目眩,半身不遂,口眼歪斜,肢体麻木诸症。中风先兆是中风病发生前出现的与中风发生有密切关系的征兆,多见于中年以上人群,古代医家对中风先兆早有论述。《素问·调经论》曰:"形有余则腹胀、泾溲不利,不足则四肢不用。血气未并,五藏安定,肌肉蠕动,命曰微风。"其症状复杂多样,主要以阵发性眩晕、发作性偏身麻木无力、短暂性言语蹇涩等症状为主,并可出现头胀痛、手指麻、健忘、筋惕肉wさ燃嬷ⅰＷ魑蟹绲脑ぞ藕，
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