合并心力衰竭的表现_肺癌的中医药治疗

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原发性支气管肺癌(肺积)

     原发性支气管癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤,绝大多数起源于支气管黏膜上皮,亦有源于腺体或肺泡上皮者。肺癌是世界各地发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，而且其发病率和死亡率在多数国家都有明显增高的趋势。在我国城市已居常见恶性肿瘤的首位，在农村居第三位。肺癌的发病率一般自40岁以后迅速上升，在70岁达高峰，70岁以下略有下降。在已知的致病因素中，大部分都可致肺癌。目前比较重要的有吸烟、电离辐射、空气污染、砷和其他职业因素。早期发现、早期诊断、早期治疗是肺癌取得良好疗效的重要前提。中国中医科学院广安门医院肿瘤科贺用和

    在中医学文献中，肺癌属于肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰饮等病证的范畴。多由于邪毒犯肺伤脾，肺失宣降，脾失健运，津液不布，痰浊内生，上储于肺，痰阻气滞，痰瘀互结形成癌肿，癌肿形成耗气伤津，而出现虚实夹杂证。

1 诊断

1.1 临床表现

1.1.1 症状：肺癌的常见症状为咳嗽、胸痛、咯血、发热等，但是没有特异性，故给肺癌的诊断带来很大困难。

1.1.1.1 咳嗽：肿瘤刺激支气管粘膜引起咳嗽，多为干咳，无痰或有少量白色泡沫痰。当肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高音调金属音，这是特征性的阻塞性咳嗽。

1.1.1.2 咯血或血痰：临床多见为痰中带新鲜的血丝或血块，间断或反复出现，少见整口或大量咯血。

1.1.1.3 胸痛：肿瘤位于胸膜附近时，易产生不规则的钝痛或隐痛，在临床上较为多见。当肿瘤直接侵犯胸膜，甚至胸壁时，疼痛则较尖锐，在呼吸和咳嗽时加重。肋骨、胸椎受侵时出现的胸痛剧烈，但与呼吸咳嗽无关，常有固定的压痛点。

1.1.1.4 气短：因肿瘤的发展造成呼吸面积的减少，呼吸运动受限或肺不张而产生的气短是可以理解的，但有些早期中心型肺癌X线片上尚未具体肿块时即出现气短，这可能是由于肿瘤沿支气管壁浸润生长，造成广泛狭窄，以致产生通气不良所致。晚期淋巴结转移压迫大支气管或隆突、弥漫型肺泡癌、胸腔积液、心包积液等均可引起气短。

1.1.1.5 发热：肿瘤压迫或阻塞支气管致远侧支气管内分泌物堆积，或继发感染是构成发热的原因，一般在38℃左右，很少达39℃以上，为抗炎药物所控制，但可反复发生。晚期由于肿瘤组织坏死或吸收中毒等，用各种抗炎治疗不能收效，不属感染性质，称为“癌性热”。

1.1.1.6 其他：    声嘶或声哑，为转移性纵膈淋巴结压迫或侵犯左喉返神经使声带麻痹所致；    上腔静脉综合征，肺癌直接侵犯或由纵隔转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉，使血液回流受阻产生胸壁静怒张和颈面部水肿，严重者皮肤呈暗紫色，口唇青紫、眼结膜充血、视力模糊和头晕头痛等症状；    吞咽困难为肿大淋巴结压迫食管；    臂丛神经压迫征，同侧上肢烧灼性放射性疼痛和局部感觉异常，营养性肌萎缩；     颈交感神经综合征，癌肿侵犯或压迫颈交感神经节表现为眼睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，患侧无汗和感觉异常；     膈神经麻痹，肿瘤直接侵犯所致；      转移至骨、肝、脑、肺、肾、肾上腺、皮下组织等处时出现的相应的症状等。

1.1.2 体征：肺癌的体征随肿瘤所在部位和病情发展程度不同而异。要注意检查全身有无皮下结节、淋巴结有否肿大，锁骨上淋巴结肿大在诊断上意义更大。肺部如有局限性吸气性哮鸣音或鼾音，咳嗽后并不消失，常提示支气管内可能有阻塞现象，多见于中心型肺癌的早期，待支气管完全阻塞后即消失。四肢关节肿大及杵状指可能是肺癌的早期体征之一。

1.2 辅助检查

1.2.1 胸部影像学检查：X线检查是诊断肺癌的重要方法之一，包括胸透、胸片、支气管造影、支气管动脉造影、电子计算机处理的X线横断层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)及正电子计算机体层（PET）等。

1.2.2 痰细胞学检查：简单、无创、有效的一种诊断方法。

1.2.3 纤维支气管镜检查及活检。

1.2.4经皮肤肺穿刺检查、淋巴结活检、纵隔镜活检，剖胸活检以及皮下结节和软组织活检等。

1.2.5 肿瘤标记物检查：目前可用于诊断的肿瘤标记物有癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞相关抗原（SCC）、Ca125等。

1.3 诊断标准

    肺癌的诊断多依据临床表现、体征、影像学检查、细胞学检查、病理检查以及血清学检查进行综合判断，其中细胞学和病理学检查结果是最终诊断肺癌的金标准。

1.4 分期分型

1.4.1 分期

1.4.1.1 详见：国际抗癌联盟（UICC）肺肿瘤TNM分期（1997）

1.4.1.2 小细胞肺癌LD、ED临床分期(美国退伍军人医院肺癌援救组)

LD(局限性疾病)  病变局限于一侧胸腔，包括扩展至同侧纵膈、肺门、锁骨上淋巴结；ED(广泛性疾病)  病变播散至胸膜、对侧纵膈或出现上腔静脉综合症，或累及对侧肺和胸膜或远处转移。

1.4.2 分型

周围型肺癌：生长在段支气管以下,位于肺的周边部位的肺癌成为周围型肺癌.以腺癌和肺泡细胞癌多见.

中心型肺癌：生长在段支气管以上的肺癌称为中心型肺癌,以鳞癌和小细胞未分化癌多见。

             鉴别诊断

1.5.1 肺结核：除了通过临床表现、结核菌素实验、影像学检查进行鉴别外，还需反复做痰液检查（包括查抗酸杆菌和癌细胞）、纤维支气管镜检查、肺穿刺检查直至开胸检查。

1.5.2 肺炎：

1.5.3 肺脓肿：原发性肺脓肿一般起病急，中毒症状明显，常有突发的寒战、高热，反复咳嗽，咳大量有明显恶臭味的脓性痰液。留置的痰液呈明显的三层分布。在普通胸片上表现为薄壁空洞，内常见液平，肿块周围有炎性病变。而癌性空洞一般为不规则的厚壁空洞，肿块呈分叶状，边界清楚。

1.5.4 恶性淋巴瘤：

1.5.5肺部良性肿瘤和瘤样病变：常见的有：肺错构瘤，支气管肺囊肿，巨大淋巴结增生、炎性假瘤等。这些病变在X线检查上，均有其各自的特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应及早手术切除。

2        辨证论治

2.1 肺脾气虚型：久嗽痰稀、胸闷气短、腹胀纳呆、恶心欲吐，便溏或便秘、疲乏、四肢无力、懒言语低，脉沉细或濡，舌质淡苔薄，边有齿痕。该证型多出现在肺癌患者化疗期间、或晚期肺癌伴大量胸腔积液、或伴肝转移、或伴大量恶性腹水。化疗期间的症状比较容易控制，而且随着化疗的结束化疗引起的毒副作用也会逐渐减轻并消失；但腹腔转移引起的相关症状就难以控制和治愈，预后极差。该证型表现为虚实夹杂，虚指肺气虚、脾气虚为主，实指痰浊水饮内停，肺失宣降，胃失和降。进一步发展可出现气虚阳亏表现：自汗，心悸心慌，肢凉喜温，恶寒怕冷，四肢肿胀，大便滑脱等症。

治法：补益肺脾为主，注意化痰祛浊、宣肺止咳、和胃降逆、攻逐水饮等。方药：四君子汤合保和丸加减： 党参20g，白术15g，茯苓15g，法半夏9g，陈皮9g，川贝母9g，桔梗9g，瓜蒌12g，杏仁9g，厚朴9g，生苡仁30g，炒山楂15g，炒莱菔子12g。伴阳虚饮停或肢肿，可选附子理中汤或真武汤加减。

2.2 肺阴虚型：干咳、或咳嗽痰少、或咯血丝痰、食少纳差、心胸烦热、潮热盗汗、口干口渴、大便秘结、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄。该证型多出现在肺癌早中期、或肺癌患者接受放射治疗后。可伴内热或火毒炽热：发热，面红目赤，咯黄痰，喉痛，牙龈肿痛，口腔溃疡，烦躁失眠等症。肺癌患者接受放射治疗后多可并发放射性肺炎一症，表现为持续性咳嗽，或咯黄痰，喉痒不适，口咽干，心胸憋闷，严重者出现喘促，动则明显，高热等。

治法：滋阴生津，润肺止咳为主，或配清泻肺热或清热泻火解毒。方药：百合固金汤加减。麦冬12g，生地黄15g，牡丹皮15g，玄参12g，山药15g，百合20g，石斛12g，桔梗9g，浙贝母12g，全瓜蒌15g，夏枯草12g。肺热炽盛者可加黄芩15g，桑白皮15g，生石膏30g，酒大黄12g。早中期肺癌患者经手术化疗放射治疗后部分病例可以痊愈，但放疗所致放射性肺炎可持续数月至数年。放射性肺炎的病理改变主要是肺热炽盛、津亏阴伤、瘀毒损络，在放疗的病程中各有侧重出现，治疗方法主要是清泻肺热，生津润燥，化瘀解毒，沙参麦门冬汤或竹叶石膏汤加减：银花12g，连翘15g，竹叶9g，沙参15g，麦冬12g，百合20g，丹皮15g，赤芍15g，酒大黄12g，桔梗12g，生石膏30g，甘草6g。

2.3 气滞血瘀型：气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、咯血痰、心烦口渴、大便秘结、失眠、唇暗、面色晦暗、脉弦或涩、舌紫暗或有瘀斑、苔薄。该证型多见于早中期肺癌患者，肿瘤侵犯胸壁或纵膈多可导致胸背部或腋下疼痛不适。实证为主，正气亏损不明显。中晚期患者多兼夹此证型，乃虚实夹杂之证，需加区别。

治法：行气活血，化瘀通络为主，注意分别配合化痰散结，泻热通便，益气养血等治法。方药：血府逐瘀汤加减。当归12g，赤芍12g，桃仁9g，柴胡9g，枳实9g，川芎12g，红花8g，桔梗12g，元胡9g，川牛膝12g，白芷9g，葛根15g，桑枝15g，姜黄10g。痰浊涌盛加半夏9g，瓜蒌15g，贝母12g；大便秘结加生大黄9g，玄参15g；气血亏损加黄芪20g，党参15g，菟丝子15g，黄精15g；瘀热甚者加山栀15g，连翘15g，酒大黄12g；咯血痰多时要停用桃仁、红花、川芎，加三七粉4g冲服，仙鹤草20g，侧柏炭12g，丹皮15g，生地15g。

2.4 痰湿内阻型：痰多嗽重、喉中痰鸣、声音嘶哑、胸闷发憋、纳呆、舌质暗或胖淡、苔白腻、脉细滑或濡而无力或滑数。该证型见于肺癌各期，早期患者病症轻浅，或者无症状而在体检时诊断，中晚期患者诸症加重，渐至危殆。痰湿阻肺困脾，从热化则变成痰热或湿热内阻，从寒化则为寒湿内盛或寒饮内停。要注意寒热辨证。

治法：化痰利湿，散结。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。陈皮9g，半夏9g，茯苓12g，白术12g，全瓜蒌15g，浙贝15g，杏仁9g，厚朴9g，白芥子8g，苏子9g，玄参15g，生牡蛎30g。痰热甚者加黄芩15g，夏枯草12g，连翘15g，桑白皮15g；寒痰内甚或寒饮内停者可用小青龙汤加减：炙麻黄6g，桂枝8g，白芍15g，干姜5g，半夏9g，五味子4g，细星3g，，杏仁9g，厚朴9g，甘草6g；或阳和汤加减：炙麻黄5g，白芥子8g，炮姜炭8g，肉桂6g，甘草6g，杏仁9g，瓜蒌15g，苏子12g，陈皮8g，鹿角胶12g。

2.5 气阴两虚型：干咳、痰少、神疲乏力、气短、动则喘、口干、五心烦热、午后潮热、自汗、盗汗、时心悸、纳呆、尿少便干、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕，脉细。该证型多见于早期肺癌患者，也见于肺癌患者术后康复期和放化疗结束后期。

治法：益气养阴，扶正培本。方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪20g，山药15g，沙参12g，麦冬12g，百合15g，石斛15，元参12g，鳖甲12g，地骨皮9g，浙贝12g，紫苑15g。伴头晕、面萎、唇白、爪甲苍白等血虚证者，加当归12g，菟丝子15g，黄精15g，大枣15g。肾虚精亏伴头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝酸软者加山萸12g，首乌15g，杜仲12g，牛膝15g，益智仁15g。

     肺外重要器官转移的中医药治疗概况：

   胸膜转移并大量胸水，属中医饮停胸胁，治疗以攻逐水饮为主，葶苈大枣泻肺汤加味：葶苈子12g，大枣15g，汉防己10g，车前子12g，猪苓15g，椒目12g，酒大黄15g，地龙9g。

   心包转移并大量心包积液，属中医水饮内停，水气凌心，治疗以振奋心阳，温化水饮为主，可选理中汤合真武汤加减：熟附片9g（先煎），干姜6g，白术12g，茯苓30g，党参20g，白芍15g，猪苓15g。

   肝转移影响消化功能，属中医脾虚气弱，脾胃不和，治疗以健脾和胃为主，香砂六君子汤和保和丸加减：木香6g，砂仁8g，半夏9g，陈皮9g，白术12g，茯苓15g，焦山楂15g，炒神曲15g；肝转移并郁热黄疸可加茵陈30g，炒山栀15g，连翘15g，酒大黄12g以助化湿利胆退黄；肝转移或腹腔转移并大量腹水，属脾虚湿盛，饮流于腹，加厚朴10g，大腹皮15g，生苡仁30g，赤小豆30g，车前子15g，地龙9g化湿逐饮消胀。   水饮属阴邪，胸腹水及心包积液患者均可酌加桂枝、干姜、制附片以助温化饮邪。

    骨转移并疼痛者瘀阻骨络，髓亏骨损，治以化瘀通络，益髓健骨，缓急止痛，桃红四物汤加味：桃仁9g，红花9g，川芎12g，白芍15g，当归15g，熟地15g，菟丝子15g，防风9g，白芷12g，元胡9g，灵仙15，甘草6g，白屈菜12g。

    脑转移者痰瘀挟风上窜巅顶，阻塞脑络，蒙蔽清窍，治宜化痰祛浊，活血通络，熄风开窍为主，涤痰汤和川芎茶调散加减：半夏9g，胆星9g，陈皮9g，竹茹9g，枳实9g，石菖蒲6g，茯苓15g，羌活9g，川芎15g，防风12g，白芷12g，柴胡9g，葛根12g

3.1.2 常用中成药

健脾益肾冲剂，每次10g，口服，每日2次。扶正培本，体弱者用之。2月为一疗程。

平消片，每次6片，口服，每日3次。 软坚散结，体质结实者可用。2月为一疗程。

参莲胶囊，每次2～3片，口服，每日3次。解毒散结，热毒内阻者可用。2月为一疗程。

榄香烯乳注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。化瘀通络利水，瘀阻饮停者可用。1月为一疗程。

艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。益气扶正解毒，体弱瘀毒内阻者选用。1月为一疗程。

益肺清化膏(颗粒)：益气养阴，活血解毒，20g/次，日2次。2月为一疗程。

以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。  

此外，还可以辨证应用生脉注射液、复方丹参注射液、鱼腥草注射液益气养阴、活血、清热解毒。

注意事项：

   中医治疗肺癌同样要讲究辨证论治和整体治疗。要根据患者肺癌所致各种症状辨证，还要结合患者的各种并发症和合并症，综合考虑后辨证用药。上述选方用药不是一成不变的，临床上要特别注意灵活加减配方选药。如果病人服药后症状减轻，则可以守方继续服用。如果病症变化，则方药要随症加减。

    和其他恶性肿瘤的治疗一样，肺癌的中药治疗也是一个漫长过程，疾病早期诊断或临床治愈后又出现复发或者转移，病症较为轻浅，正气充足，治疗以祛邪为主：化痰清热、散结软坚、化瘀通络等。随着病情进展，痰浊瘀阻加重，日益影响其他脏腑功能，加之手术、放化疗等创伤性治疗对身体的伤害，导致正气亏损，元气大伤，以肺脾虚损为主，临床表现邪盛正亏，治疗上需兼顾益肺健脾，益气养血，攻补兼施。晚期肺癌患者，肿瘤扩散至全身多系统，导致五脏衰竭，生命垂危。此时中医药治疗禁忌攻伐，只宜固护元气，补益五脏，以延续生命。

    保持良好的心里状态是战胜疾病的先决条件，要尽量减少不良情绪的影响，保持规律的作息节奏，要有充足的睡眠。饮食方面，体瘦弱者适当补充蛋白质食物，痰湿重者要减少肥腻食品，肺热痰火重者忌食辛辣燥热之物，便秘者要多食含粗纤维食品，水肿者少盐。肺病患者一般可以多食百合、石斛、山药以润肺养肺。在精神体力允许的情况下，要坚持适度运动以锻炼心肺功能和肢体关节功能，以达到提高生活质量，利于早日康复。

   随着科技的进步，肺癌治疗手段日益增多，疗效也明显进步。中医药作为肿瘤的辅助治疗方法，在减轻患者症状，缓解放化疗毒副反应，延长患者带瘤生存时间，提高生活质量方面都显示了良好的前景，相信会在肿瘤综合治疗中发挥越来越重要的作用。

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