什么是糖尿病肾病_糖尿病肾病的中医药治疗

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，而Ⅱ型中有约25％发生。有报道，，接受肾移植约１／５为的诊断和治疗应予以足够的重视。 成都中医药大学附属医院肾病内科赵良斌

     糖尿病的诊断应注意以下诊断要点：①糖尿病病程较长（１０－１５年）和／或糖尿病其它器官的微血管病变（如眼底改变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等）；②蛋白尿持续＞０.5g/d而出除外高血压及其它肾脏疾病；③尿微量白蛋白、尿蛋白排出率的测定有助于早期诊断；④具有肾炎或肾病综合症的临床特点，晚期可出现肾功能衰竭：⑤肾脏病理检查（肾小球基底膜增厚，系膜基质增殖、结节性肾小球硬化、出球和入球小动脉透明变性、肾小球囊滴状改变）有助于确诊。

临床分期及表现：按Ｍogensen建议，根据期，此期病理检查发现肾小球基底膜肾显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加，残余肾小球代偿性肥大。患者尿白蛋白排出率＞２００μg／min，出现非选择性蛋白尿，（部分病人每日尿蛋白排出量＞２.0g，并同时伴有镜下血尿和少量管型），ＧＦＲ降至正常以下，血压升高；Ⅴ期为终末期肾功能衰竭期，此期肾小球基底膜广泛增厚，肾球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废。患者临床表现为严重的高血压、低蛋白血症和水肿，肾功能进行性下降，进而导致氮质血症和肾功能衰竭。

     现代医学认为，病人血管内皮细胞前肾素水平、Von Willebrand因子活性、血栓调素（thrombomodulin）和其它因子明显高于无肾病的糖尿病病人。

     此外，有学者认为高血糖时，肾小球GBM阴电荷降低，导致基底膜通透性增加，故蛋白易于漏出。有学者认为本病的发生与遗传有关。

 中医认为，本病的形成多由禀赋不足，脏精亏虚，阴虚质燥；过食肥甘，醇酒厚味，中焦积热；情志所伤，过违其度，肝火暴张以及房事不节，阴精妄耗，肾亏液损，以致阴精亏损，燥热偏盛，其肺受燥热薰灼，则不能敷布津液以致水液直趋下行，随小便排出体外，故口渴而小便多；脾胃为燥热所伤，则胃火炽盛，脾阴不足，胃热则消谷，脾虚则不能转输水谷精微，以致口渴多饮，多食易饥，小便味甘；肾为燥热所伤，以致水亏火旺，煎熬脏腑，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则消谷善饥，下扰肾关以致固摄无权，精微外溢则尿多而甜或浓如脂膏。日久则阴伤及气，气损及阳而出现气阴两亏，阴阳两虚的临床证候；病程中每多出现因虚致实的病理机转，如气伤阳弱则导致脾胃运化无权，肾关开阖失常，三焦决渎失职，以致水湿内聚而引发水肿、胀满、尿浊等变证；或因阴虚血少而粘，气虚血行迟缓，阳虚血寒而凝以及水湿停积，水病及血等，导致血脉瘀阻，而出现肢体经脉不畅，肾络或脑脉瘀滞等病变；病至后期，每因脏腑至虚、功能衰败，肾失开阖而浊邪内聚，脾失运化而升降逆乱，从而出现肾劳、溺毒、关格等危重病候。其病变发生、发展的不同阶段，其病位虽与五脏相关，但主要在肺、脾、肾三脏，而尤以肾为重。

     发生为叶教授临床所重视。一旦尿常规检出蛋白，其肾损害已不可逆转，故在糖尿病Ⅲ期以前，如能严格地控制血糖和控制高血压等，可以减慢其发展速度，甚至逆转病情。

    １、严格控制血糖：对糖尿病病人，特别是发生肾病倾向者，应严格控制血糖。如胰岛素或口服的治疗糖尿病药物优降糖、美吡达、甲磺丁脲等，有助于防止发生肾脏损害。对于早期糖尿病患者，严格控制血糖，可以延缓肾脏病的进展。此外，严格控制血糖至接近正常水平，对原来无合并症者可减少或推迟慢性合并症的发生；对已有合并症者可延缓其进展。但随着病情进展，出现肾功能衰竭时，由于经肾灭活的胰岛素减少，每易出现低血糖，故应严密监测血糖，及时调整降糖药物的用量。

      ２、降压药物治疗：高血压是糖尿病常见的症状之一，可加快糖尿病的发展进程，促使肾功能衰竭的发生和发展。有效降压治疗可以减慢肾小球滤过率的下降速率，减少尿蛋白排出量。

对患者，此类制剂也会减缓肾小球损伤的进展，并可减少蛋白尿。

此外钙离子通道阻滞剂心痛定、尼莫地平，α受体阻滞剂哌唑嗪等药物均有减少蛋白尿，保护肾功能的作用，可依据患者的具体情况酌情选用。

    ３、饮食治疗：执行糖尿病饮食，限制蛋白质摄入，可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和减少蛋白尿，是延缓肾脏病变发展的最基本的治疗措施。临床上在肾脏病变的早期即需实施低蛋白饮食。目前推荐的蛋白摄取量为每公斤体重0.6－0 .8 g／d，并且动物精蛋白应占其总量的2／3以上。如果能测定24h尿素排泄量，食物蛋白的摄取量（g/d）可用下式计算：尿素排泄量g／d×3－15。

    ４、抗凝及降脂治疗；糖尿病常伴有高凝状态和高脂血症,，是加重微血管病变，导致肾血管硬化的重要因素之一。临床上口服潘生丁、肠溶阿斯区林、华法令等，有助于改善糖尿病的高凝状态；服用月见草油、多烯康、美降脂等降脂药物可以减轻患者的脂血症。从而改善糖尿病的病情。本科室研制的肾宁5号胶囊具有化瘀、通络、降脂的作用，且能明显地减少患者的尿蛋白，具有一举多得之效。

５、透析治疗和肾移植：糖尿病患者一旦进入终末期肾衰，就应进行透析或肾移植治疗。临床上对于糖尿病患者常以血肌酐442~530.4μmol／L（5~6mg／dl）作为透析和肾移植的指征。

中医可辨证分为以下四型进行治疗：⑴阴虚燥热型：症见烦渴多饮，消谷善饥，口干舌燥，尿频量多，尿色混黄，身体渐瘦，舌红苔黄，脉洪数。多见于Ⅳ期以后。治宜滋阴温肾、固摄精气。方以金匮肾气丸加减（生地、山药、山萸、附子、肉桂、丹皮、茯苓、泽泻）。⑷阳虚水泛型：症见面浮身肿，腰以下为重，按之凹陷不起，甚至伴有腹部肿大，胸闷气促，眩晕心悸，腰部冷痛酸重，神疲怯寒，尿量减少，甚或无尿，口淡不渴，纳差便溏，舌质淡胖，苔白或腻，脉,沉细无力。多见于糖尿病肾病Ⅳ期以后。治宜温肾健脾，化气行水。方以真武汤合五皮饮加减（附子、白术、白芍、茯苓皮、生姜、桑白皮、大腹皮、陈皮）。

对于糖尿病肾病的饮食调护，一般以新鲜蔬菜、精肉、蛋类等品为宜，忌食辛辣棘刺激之品。水肿者要限制钠的摄入，出现肾病综合征者要增加蛋白质的入量。此外，还要注意预防感冒，保持呼吸道通畅，防止合并感染，纠正糖代谢紊乱，增强抵抗力，以减少感染的并发症。勤洗手足，修剪指甲、趾甲，预防甲沟炎，以避免发生感染。

     在的早期诊断和治疗是提高疗效的关健。晚期，肾功能明显受损者。对此，要严格掌握适应症，选用不经肾脏排泄且半衰期短的药物，如糖适平等。在剂量上要注意个体化用药，从小剂量开始，根据血糖的变化，逐步调整至合适剂量。在控制高血压时，不宜使用β受体阻滞剂,因其有影响糖代谢和肾小球滤过率、减慢心率、抑制心肌收缩力等作用，常可造成严重的持续性低血压以及掩盖了某些低血糖反应的症状。利尿降压药氢氯噻嗪，亦非所宜，因其不利于血糖的控制，特别是对Ⅰ型患者容易引起高血钾。使用甲基多巴或哌唑嗪要切切注意体位性低血压。在伴高血压者，不仅能降低血压，而且能减少患者尿蛋白的排球量，延缓肾脏功能的损害和进展。既使对于方面也积累了丰富的经验。在对的病理基础。在疾病的早期多表现为肺胃或肺肾的阴液亏损，日久则阴伤及气，气损及阳而出现气阴两亏，阴阳两虚以及脾肾阳气虚衰的病理改变。病程中又常出现因虚致实的病理机转，如气虚阳弱每可导致脾胃运化无权，，肾关开阖失常，三焦决渎失职，而出现水湿停聚；以及阴虚血少脉涩，气虚血行无力，阳虚血寒凝滞而显现瘀血病机；湿聚血瘀又可化热生毒。病至后期，每因脏腑衰败，肾失开阖而导致浊邪内聚。从而表现为早期是以虚为病机的主要方面，同时湿与瘀也是其不可忽视的病机关键，并且贯穿于的病情进展，其水湿、瘀血的临床表现亦逐渐加重。水湿阻遏与瘀血内停不但与病情的活动至为相关，而且也是导致和加重肾功能损害的重要因素。病至后期，病机向阴阳两虚和脾肾阳衰惫转化，此时患者水肿加重，出现氮质血症，中医称之溺浊。湿、瘀、浊交相济恶，遂成新的致病因素，进一步导致五脏形质的损伤，出现多脏器受损的严重局面。如水湿，溺浊上凌心肺，则可引起喘闷、心悸；中乱脾胃，则可出现呕恶，脘痞；下扰肾关，则可导致尿浊、癃闭。甚至入营窜血、蒙蔽心神，而出现动血发斑，神昏谵语等危重证侯。又如瘀血内停，最易痹阻肾络，影响肾脏气化，而导致水肿、蛋白尿，甚至损害肾脏功能。同时，亦可造成多种并发症，如瘀血阻于脑络而致中风；阻于眼目则视瞻昏渺；阻于心脉则引发胸痹；阻于肢体则麻木刺痛；阻于脚趾而致脱骨疽等。临床上治疗糖尿病肾病应紧扣虚、湿、瘀、浊之病机，分清虚、实之主次，恰当立法、遣方和用药。虚多实少者以补虚为主，兼顾其实；实多虚少者以祛邪为先，扶正为次。在用药上，我们主张养阴不宜滋腻，而喜用沙参、女贞子、旱莲草之类；扶阳最忌温燥，多选用菟丝子、肉苁蓉、补骨脂之属；祛湿不忘运脾，最习用白术、茯苓等药；降浊当须通达肠腑,常以酒军推陈致新；化瘀多以虫蚁搜剔，常用地龙、全蝎祛瘀通络。

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