软坚通脉汤联合八段锦应用于冠心病PCI术后Ⅱ期心脏康复的临床研究

发布时间：2020-06-18 03:09

【摘要】：1研究目的1.1横断面研究:评价冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)支架置入术(PCI术)后患者心脏康复的现状,分析目前现状形成的可能原因,并为临床试验提供依据。1.2临床试验:观察软坚通脉汤联合八段锦的中医综合干预对冠心病PCI术后Ⅱ期心脏康复患者的临床疗效,并从血管内皮功能的角度初步探讨其可能作用机制。2研究方法2.1 横断面研究:采用临床流行病学现况调查,自2017年2月至2018年11月,于东直门医院纳入冠心病PCI术后患者,调查他们的冠心病危险因素控制情况、再发心血管事件频率以及生活质量,评价他们的自我管理情况以及医生心脏康复处方情况;调查冠心病PCI术后患者中医应用情况以及中医症状、证候情况。2.2临床试验:采用实用性随机对照试验,自2017年5月至2018年11月,于东直门医院纳入冠心病PCI术后Ⅱ期心脏康复患者,随机分为对照组(西医心脏康复组)与干预组(中西医结合心脏康复组)两组。对照组充分贯彻指南提出的心脏康复五大处方,干预组在此基础上加入中药软坚通脉汤,并将八段锦作为运动处方中的有氧运动形式,两组均采用家庭心脏康复模式管理,疗程12周。观测指标包括安全性指标,主要结局指标:生活质量,次要结局指标:中医疗效、心肺功能、心脏结构与功能、血管内皮功能、自我管理效能、冠心病危险因素控制以及疾病进展。3研究结果3.1横断面研究:(1)冠心病PCI术后患者心脏康复现状:冠心病危险因素控制情况不容乐观,除外饮酒情况控制率为99%,其他各项危险因素的控制达标率均未达80%;66%的患者在冠心病首诊后出现再发心血管事件,其中50%出现1-3次再发心血管事件,老年、有合并症的患者更容易发生再发心血管事件;冠心病PCI术后患者的生活质量普遍偏低,老年、女性、有合并症的患者生活质量相对更低。(2)患者自我管理情况分别与冠心病危险因素控制情况(r=-0.60,P0.01)、生活质量(r=0.45,P0.01)呈中度相关性。而目前冠心病PCI术后患者的自我管理效能有很大提升空间,除情绪认知管理方面表现较好外,不良嗜好管理、症状管理、治疗依从性管理方面还有待加强,疾病知识管理、日常生活管理以及急救管理方面则亟待改善。(3)医生心脏康复处方与冠心病危险因素控制情况呈高度相关性(r=0.70,P0.01),分别与生活质量(r=-0.34,P0.01)、患者自我管理情况(r=-0.60,P0.01)呈中度相关性。而目前冠心病PCI术后患者除心脏康复药物处方较为规范外,其余心脏康复处方执行率均低于70%。(4)目前冠心病PCI术后患者冠心病危险因素控制情况、生活质量的转折点出现在康复Ⅲ期,康复Ⅱ期的冠心病危险因素控制、生活质量仍有待提高。(5)50%的冠心病PCI术后患者采用了中医辅助治疗,中成药与中草药的使用率均有1/3,仅有7例患者习练太极拳、八段锦等中医运动。研究尚未得出中药与冠心病危险因素控制、再发心血管事件、生活质量以及患者自我管理、中医症状、中医气虚及血瘀程度的相关性(P0.05);研究显示运动干预与再发心血管事件发生率的降低有关(P0.05),而与冠心病危险因素控制、生活质量以及患者自我管理、中医症状、中医气虚及血瘀程度尚无相关性(P0.05)。3.2临床试验:(1)一般资料:研究共纳入患者72例,其中2例患者违反研究方案被剔除,6例患者自然脱落、失访,最终纳入全分析集患者70例(干预组36例,对照组34例),符合方案集患者64例(干预组34例,对照组30例)。两组患者的性别、年龄、合并症、合并病、西药处方基线一致(P0.05)。(2)主要结局指标:治疗前两组患者生活质量基线一致(PP0.05);治疗后两组患者生活质量均显著提高(P0.01),且干预组患者生活质量高于对照组患者(P0.01)。(3)次要结局指标:治疗前两组患者各指标基线一致(P0.05);治疗后干预组患者中医症状及中医气虚、血瘀程度显著改善、心肺功能显著提高、自我管理效能显著提升、冠心病危险因素控制显著强化(P0.01),血管内皮功能提升至正常范围(P0.05),心脏结构与功能无变化(P0.05);治疗后对照组患者中医症状及中医气虚、血瘀程度显著改善、自我管理效能显著提升、冠心病危险因素控制显著强化(P0.01),左室射血分数有提升(P0.05),心肺功能、心脏结构、血管内皮功能无变化(P0.05);治疗后干预组患者气虚、血瘀程度轻于对照组患者,自我管理效能高于对照组患者(P0.01),两组患者中医症状、心肺功能、心脏结构与功能、血管内皮功能、冠心病危险因素控制情况无统计学差异(P0.05);干预组患者治疗后血压的改善率优于对照组患者(P0.05),其余各冠心病危险因素的改善程度两组患者无统计学差异(P0.05)。疾病进展:干预组有1例患者因心绞痛症状减轻、心率偏慢,将富马酸比索洛尔由5mg Qd减量至2.5mg Qd;对照组有1例患者按计划调整β受体阻滞剂剂量,将酒石酸美托洛尔6.25mg Bid调整为琥珀酸美托洛尔23.75mg Qd,另有1例患者因肌酸激酶增高改他汀为依折麦布10mg Qd,并将泰嘉替换为替格瑞洛90mg Bid强化抗血小板聚集。其他患者均遵循原有药物方案未作更改。(4)安全性指标:所有符合方案集的64例患者均顺利完成12周的家庭心脏康复,未发生不良事件。4研究结论(1)目前冠心病PCI术后患者康复现状:冠心病危险因素控制形势严峻,患者仍有反复发作的再发心血管事件,生活质量普遍偏低。形成此现状的可能原因:患者自我管理的欠缺以及医生心脏康复处方的不规范。(2)在西医心脏康复五大处方的基础上,加入软坚通脉汤联合八段锦的中医综合干预的优势在于:①更高的血压改善率,②更高的生活质量与自我管理效能,③中医气虚、血瘀程度较轻。改善血管内皮功能可能是其作用机制之一。(3)此外,通过以上研究可以初步认为:在我国现有的医疗条件下,对危险分层属中、低危的冠心病PCI术后Ⅱ期心脏康复患者采取家庭心脏康复模式安全可行。
【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R259
【图文】：

分布情况,分布情况,患者,程度

其中男性１１７例，女性６１例，男性患者明显多于龄略大于女性患者，最小年龄明显小于女性患者，男性患者者年龄不符合正态分布，Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ邋Ｕ检验显示：男女性计学差异（／＜0．邋０１），男性患者年轻于女性患者。（表１）逡逑表１邋１７８例患者性别与年龄分布情况士Ｓ／Ｍ，Ｑ）逡逑年龄逦最大年龄逦最小年龄逦Ｚ逦Ｐ逡逑６０．９±１０．５逦８７逦３５逡逑５．邋８２逦＜０．０００７１，邋１２逦８５逦４５逡逑以下学历１７例，初中学历５４例，高中学历５７例，中专学本科及以上学历２６例。（图Ｉ）逡逑

患者,心肌梗死

性心肌梗死（非ＳＴ段抬高心肌梗死２３例，ＳＴ段抬高心肌梗死４５例）而行支架置入治疗，逡逑极少部分患者因稳定型心绞痛（８例）或无症状性心肌缺血（２例）而置入支架，未纳入逡逑心源性猝死存活患者。（图２）逡逑２．邋１．４康复分期逡逑ｌｌＴｔｔ邋＾逦，康殳丨期逡逑■？，康复邋１１邋期逡逑丨成邋？ｎ邋丨期逡逑逦＾逡逑＝＝二逡逑图３邋１７８例患者康复分期情况逡逑本次研宄纳入的各康复时期的患者相对平均，共纳入康复Ｉ期患者６３例，康复ＩＩ逡逑期患者４５例，康复ＩＩＩ期患者７０例。（图３）逡逑２．邋１．５合并症与合并病逡逑本研究中，冠心病ＰＣＩ术后患者少数并发有心律失常以及心力衰竭，有超过７０％患者逡逑合并有高血压、高脂血症，接近半数的患者合并有糖尿病。（表２）逡逑４２逡逑

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