超声引导针刀松解腕横韧带的临床解剖学研究

发布时间：2020-07-12 19:17

【摘要】：背景:腕管综合征一直是针刀治疗的优势病种之一,临床一般使用朱汉章教授发明的经典针刀术式进行治疗,由于针刀是闭合性手术,在非直视下操作仍具有一定风险和难度,但缺少对其具体的安全性评估。近年来,超声可视化技术发展迅速,临床上已有医生将超声和针刀相结合治疗腕管综合征,但目前仍缺少一种方便超声引导针刀治疗腕管综合征的固定术式。目的:探讨经典针刀治疗腕管综合征术式的安全性和超声引导针刀松解腕横韧带治疗腕管综合征新术式的安全性及准确性,为临床治疗提供解剖学依据。方法:选取10%福尔马林防腐固定的成人标本26例(男15例,女11例),年龄60～95岁,平均(82.54±6.94)岁,共52侧(其中有2侧无法实验),标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心,研究时间为2017年11月～2018年5月。实验1:在人体标本上模拟经典针刀治疗腕管综合征术式进针,桡侧近端和远端的两个进针点分别为进针点1和进针点3,尺侧近端和远端的两个进针点分别为进针点2和进针点4。测量四个进针点1、2、3、4离正中神经的最短横向距离(C-L1、C-L2、C-L3、C-L4),进针点1、3离桡动脉掌浅支的最短横向距离(C-L13和C-L14),进针点2、4离尺动脉的最短横向距离(C-L5和C-L6)、离尺神经的最短横向距离(C-L7和C-L8)、离尺动脉掌浅支的最短纵向距离(C-L9和C-L10)、离尺神经浅支的最短纵向距离(C-L11和C-L12);对所得数据进行处理和分析,并计算神经血管损伤率。实验2:在人体标本上模拟超声引导下针刀松解腕横韧带术式的操作,远端进针点为进针点1,近端进针点为进针点2。安全性测量:测量进针点1、2及其针刀切割痕迹离正中神经的最短横向距离(U-L1和U-L2、U-11和U-12)、离尺动脉的最短横向距离(U-L3和U-L4、U-13和U-14),进针点1离掌浅弓的最短纵向距离(U-L5),进针点2的针尖离掌浅弓的最短纵向距离(U-15)。超声引导针刀术式准确性测量:测量针刀进针点1和进针点2的总推割痕迹的长度(L),并将L分为四个区间计算例数和百分比,第一个区间La是总松解长度L小于腕横韧带的宽度W的一半(LaW/2);第二个区间Lb是总松解长度L大于或等于腕横韧带宽度W的一半且小于腕横韧带宽度W减去4mm的数值(W/2≤Lb(W-4));第三个区间Lc是总松解长度L大于或等于腕横韧带宽度W减去4mm的数值且小于腕横韧带的宽度W((W-4)≤LcW);第四个区间Ld就是总松解长度L等于腕横韧带宽度W(L=W)。解剖学测量:测量腕横韧带的宽度(W);腕横韧带的远端边界的厚度(U-T1)和近端边界的厚度(U-T2);正中神经的尺侧缘到尺动脉的桡侧缘之间的最短横向距离(U-L6)。并测量超声图像上术式在进针点1和进针点2进针时针刀与水平线所成的夹角(U-D1、U-D2),以及进针点1和进针点2距离近端腕横纹之间的距离(U-L7、U-L8)。以及测量进针点1和进针点2针刀针尖抵达腕横韧带的垂直深度(U-H1、U-H2)、针身进入的长度(U-L9、U-L10)。对所得数据进行处理和分析,计算神经血管肌腱损伤率,并对比两种术式对神经血管的损伤率。结果:实验1:针刀进针点1、2、3、4离正中神经的最短横向距离分别是C-L1为4.48±1.92mm(1.98～11.06mm),C-L2 为 12.47±2.81mm(8.01～20.55mm),C-L3 为4.41±1.88mm(2.08～11.12mm),C-L4为12.08±2.73mm(7.58～19.65mm),未见明显正中神经损伤。进针点1、3离桡动脉掌浅支的最短横向距离C-L13和C-L14分别为5.42±2.08mm(1.91～11.60mm)和2.43±1.38mm(0～6.46mm),进针点3处发现2例桡动脉掌浅支损伤。进针点2、4离尺动脉的最短横向距离C-L5和C-L6分别为2.37±1.15mm(0.76～6.12mm)和4.07±2.32mm(0.46～9.17mm),未发现明显尺动脉损伤。进针点2、4离尺动脉掌浅支的最短纵向距离C-L9和C-L10分别为9.08±3.67mm(0～17.50mm)和4.01±3.00mm(0～11.46mm),进针点2处发现1例尺动脉掌浅支损伤,进针点4处发现3例尺动脉掌浅支损伤,2例针刀针身紧靠着尺动脉掌浅支。进针点2、4离尺神经的最短横向距离C-L7和C-L8分别为0.98±0.79mm(0～3.74mm)和1.70±1.45mm(0～6.39mm),进针点2处发现3例尺神经损伤,4例针刀针身紧靠着尺神经,进针点4处发现2例尺神经损伤,4例针刀针身紧靠着尺神经。进针点2、4离尺神经浅支的最短纵向距离C-L11和C-L12分别为8.80±3.67mm(0～17.50mm)和 1.89±1.94mm(0～8.11mm),进针点2处发现1例尺神经浅支损伤,进针点4处发现3例尺神经浅支损伤,3例针刀针身紧靠着尺神经浅支。针刀四点进针法术式对神经直接损伤的有7例,对血管直接损伤的有6例,分别占百分比14%和12%。而术式中针刀离神经血管的最短距离小于2mm的例数分别是48例和41例,所占百分比为96%和82%。实验2:安全性:进针点1离正中神经的最短横向距离U-L1是2.40±1.44mm(0.77～7.13mm),其切割痕迹离正中神经的最短横向距离U-11是2.51±1.35mm(0.58～6.54mm),未见明显正中神经损伤。进针点1离尺动脉的最短横向距离U-L3是3.50±1.65mm(0.91～7.01mm),其切割痕迹距离尺动脉的最短横向距离U-13是3.51±1.94mm(0.57～8.73mm),未见明显尺动脉损伤。进针点1离掌浅弓的最短纵向距离U-L5是3.01±2.01mm(0.79～7.98mm),未见明显掌浅弓损伤。进针点2距离正中神经的最短横向距离U-L2是2.27±1.30mm(0.67～6.98mm),其切割痕迹距离正中神经的最短横向距离U-12是2.38±1.23mm(0.64～6.18mm),未见明显正中神经损伤。进针点2距离尺动脉的最短横向距离U-L4是4.38±1.95mm(1.51～9.70mm),其切割痕迹距离尺动脉的最短横向距离U-14是4.02±2.01mm(0.71～9.65mm),未见明显尺动脉损伤。进针点2的针尖距离掌浅弓的最短纵向距离U-15是10.68±3.95mm(3.99～18.67mm),未见明显掌浅弓损伤。本实验中超声引导针刀松解腕横韧带的术式严重损伤正中神经鞘膜或屈肌总腱鞘的有4例,占百分比8%,轻微损伤5例,占百分比10%。超声引导针刀术式准确性:进针点1和进针点2的总切割痕迹长度L是17.52±4.69mm(7.36～24.39mm)。第一个区间La是有7例,占百分比14%;第二个区间Lb是有11例,占百分比22%;第三个区间Lc是17例,占百分比34%;第四个区间Ld是15例,占百分比30%。其中切割痕迹大于或等于腕横韧带宽度一半的有43例,占百分比86%。解剖学测量:进针点1离近端腕横纹U-L7为37.59±3.56mm(28.87～43.60mm),进针点2离近端腕横纹为3.45±2.64mm(0～8.80mm)。进针时进针点1的针刀与水平面的夹角U-D1为23.36±6.50°(12.41～39.56°),进针点2的针刀与水平面的夹角U-D2为23.66±4.94°(11.28～36.91°)。当针刀抵达腕横韧带可以进行松解时进针点1针身进入的长度U-L9为21.81±3.39mm(11.70～30.40mm),进针点2针身进入的长度U-L10为19.34±2.96mm(11.40～25.30mm)。此时,进针点1的针尖到皮肤的垂直深度U-H1为10.60±1.31mm(5.50～13.10mm),进针点2的针尖到皮肤的垂直深度U-H2为8.98±1.40mm(3.70～12.10mm)。对两种术式的神经损伤率和血管损伤率分别进行卡方检验(Fisher精确检验),PN0.05,PA0.05,差异具有统计学意义,表明超声引导针刀术式在对神经血管的安全性方面优于经典针刀术式。结论:经典针刀治疗腕管综合征的术式安全性较低,不建议临床使用。相比之下,超声引导针刀松解腕横韧带治疗腕管综合征的术式的操作安全性和准确性更高,建议临床推广使用。
【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R246.9

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