4种人力资源配置方法预测成人心脏外科ICU护理人力需求的研究,护理学毕业论

1 前言

护理人力资源（Nursing manPower resource )是卫生人力资源的重要组成成分之一，通常指具有护理专业学历，通过国家护士职业考试（或具有免试资格）取得护士职业资格证书，在医疗机构中为患者提供护理服务的护理人员[1]。护理人力资源配置指在护理工作中对护理人员在数量、层次和结构上进行的分配。研究报道，护理人力资源配置直接影响护理质量[2-5]、患者安全性[6-9]、院内感染发生率护士职业损伤[11]、护士工作满意度[12-14]等。
重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU)是对急危重症患者和多器官功能障碍或衰竭患者进行集中救治的单元，ICU具有危重患者密集、病情多变、先进医疗设备齐全、护理工作量繁重等特点。心脏外科重症监护病房(CardiosurgeryIntensive Care Unit, CSICU)，是对危及生命的心脏外科术前和术后患者进行生命支持、病情监测、防治并发症，促进康复的单元。作为专科ICU的一种，更有其特殊性，患者多为体外循环心内直视术后患者，易发生循环、呼吸、代谢等系统的急性功能不全且患者危险性大、心跳骤停的发生率较综合ICU更为常见[16]，患者病情变化快，床位周转率高，近年来高新技术的开展，大量先进设备用于术后的治疗和监护，增加了护理工作的复杂性，这都对CSICU护理人力配置提出了更高的要求。如何选择适当的评估方法，准确评估护理工作量，对护理人力资源进行科学合理配置是CSICU护理管理者急需解决的问题。

1.1 ICU护理人力资源配置现状
1.1.1国内ICU护理人力资源配置现状
国内ICU护理人力存在不同程度的短缺。陈竞萌等在国内181家医院进行调查研究，结果显示ICU护士在“充足的人力和物力”维度得分低于普通病房[17]，提示国内ICU护士配置不足。2006年中华医学会制定的《中国重症加强治疗病房（ICU)建设与管理指南》中对ICU的床护比提出了基本要求：ICU床护比应为1:2.5?3_，但目前我国的ICU的床护比仍低于1 ： 2.5[19]，而ICU床护比1:2.5?3之配比也没有考虑到医院级别、不同专科ICU的性质、患者病情严重程度和床位利用率不同造成的护理人力需求差异。CSICU同类科室的护士缺编也很严重。毛燕君等对上海市12所三级甲等医院胸外监护病房护理人力资源现状进行调查，发现护理人力严重不足，3所医院胸外监护病房床护比不足1 ： 1.5,2所医院床护比为1 ： 2，7所医院床护比介于两者之间[20]。刘云娥等对上海市12家三级医院心脏内科ICU护士自觉护理工作量进行调查，发现超过80%的护士自觉工作量较大[21]。
1.1.2国外ICU护理人力资源配置现状
国外ICU病房的护理人员配置高于国内。英国危重病协会根据疾病严重程度将患者分为I?IV级，以此配备护理人员：I级（能自主呼吸，血流动力学稳定，仅需要一般监测的患者），护患比为0.5:1; II级（机械通气患者），护患比为1:1; III级（机械通气且需要多个输液或注射栗进行治疗，或需要复杂的监测和频繁吸痰的患者），护患比为1.5:1; IV级（除有III级情况外，同时接受连续性肾脏替代治疗或主动脉内球囊反搏治疗的患者），护患比为2:1[22]，其配置标准明显超过国内水平。黄惠根报道德国某医院ICU病房的床护比为1 ： 3[23]，陈守珍报道美国某医院ICU病房每位护士每班负责1?2名患者，，对大手术或特别需要监护的患者配以更高的护理人力，例如对心脏外科开胸手术后患者实行一对一的护理[24]。
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1.2 IGU护理人力资源评估方法
对ICU护理人力资源的评估，国内目前主要使用主观评估法、按床位平均分配法和工时测量法。主观评估法是护理管理者根据患者的病情严重程度和现有护理人力主观评估护理工作量，对护士进行分配。主观评估法简单、直观，易于操作但其随意性强，不同评估者所评估的护理工作量差异大，往往不能准确评估护理人力需求。按床位平均分配法是护理管理者根据现有护理人力和床位数平均分配护理人力，这种方法虽简单易行，但未考虑患者病情和自理能力差异所造成的护理人力需求差异，易造成护理人力的不足或浪费。工时测量法是测量护士对患者所进行的各项护理操作所需的工作时间从而测算护理工作量。工时测量法是确定护理工作量的最基本方法，可为临床护理人力配置提供依据，但是这种方法实际操作耗时耗力，在临床上实施有一定困难，且测算的工作量是基于护士对患者做了什么，不能完全反映患者的实际需要，加之ICU患者病情变化快，突发状况多，工时测量的结果往往不能反映临床需求。
随着国外一系列ICU护理人力资源评估工具的面世，ICU护理人力的预测和配置也逐渐从凭借护理管理者的经验来分配护理人力的主观评估法、机械的按床位平均分配法以及耗时耗力的工时测量法走向工具化评估之路。目前在ICU最常用的护理人力资源评估工具主要有：治疗干预评分系统（Therapeuticintervention scoring system, TISS)、护理活动评分（Nursing Activity Score，NAS)、重症监护护理评分系统（Intensive Care Nursing Scoring System, ICNSS)和急性生理慢性健康状况评分系统 II (Acute Physioloy and Chronic Health EvaluationII,APACHE II )。这些评估工具的应用使ICU的护理人力资源评估更加简单化、标准化、科学化，减少了评估成本和主观因素的影响，也为ICU护士工作负荷的评估提供了依据。
1.2.1治疗干预计分系统(TISS)
治疗干预计分系统（TISS)由美国学者CuUen于1974年在57项治疗程序的基础上提出[25]，后来发展了 1188-76[26]和TISS-28[27]，TISS由一系列治疗干预措施组成，可反映监护室患者疾病严重程度。TISS所得的数据客观，重复性好，通过对治疗干预措施评分，可间接反映护理工作量，从而指导人力资源配置。TISS-28是TISS-76的简化版，TISS-28得分与TISS-76得分具有很强的相关性，TISS-28=3.33+0.97x TISS-76, r=0.93, r^=0.86, TISS-28 包括 7 组共 28 项治疗干预内容，每项赋予1?8分，一名护士一个班次能处理的分值为46.35分，根据护士工作的有效时间得出每个分数点代表10.6min的护理时间，由此可计算总护理时间[27]。但TISS主要反映与治疗干预相关的直接护理时间，所列条目只能反映42.7%的ICU的护理活动，不能反映业务和行政管理等其他日常护理活动[28]。
1.2.2护理活动评分（NAS)
2003年，Miranda组织15个国家的25位专家研制成护理活动评分（NAS),NAS由从ICU护理活动中选出的15项新措施，与TISS-28中原有的条目合并为23项构成[28]。依据护理活动所花费的时间，将NAS每一个条目赋予1.2?32分，总分最高为177分，相当于1.8名护士 24小时不休息满负荷的工作量（NAS将护士 24小时的工作量看做100分）。23个条目既包括治疗干预护理内容，也包括基础护理和间接护理内容。NAS所描述的护理时间可达80.8%，是TISS所能解释护理时间的2倍。2006年苏兰若等翻译并制定了中文版NAS量表，并对其进行了信效度分析，中文版量表的内在一致性信度Cronbach's a为0.94，评分者间信度为0.997，内容效度指数为0.96，量表的各个条目与量表总体间相关系数为0.3-0.9[29]。NAS是一套比较完善的科学评分系统，能够更准确地测量ICU护理工作量，为人力资源配置提供依据。NAS也是近年来在国外被应用最多的ICU护理人力资源评估工具。
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2研究对象与方法

2.1 ICNSS评分标准的修订及评价
2.1.1 ICNSS评分标准的修订
根据ICNSS量表（附录1)所提供的框架和评分标准对其进行修订。由研究者结合CSICU临床实际并参考现有的危重患者评分工具（包括APACHEII、MODS评分、SOFA评分）及护理工作量评估工具（包括TISS-76、TISS-28、NAS)，根据ICNSS 16个条目评分标准给每个条目列出1?4分的评分细则，共64项，形成修订版ICNSS初稿。核心工作组（由1名重症护理管理者、3名重症护理人员、2名重症医生）对修订版ICNSS初稿16个条目64项评分细则进行逐条讨论并提出修改意见，根据核心工作组的意见进行修改后形成修订版ICNSS第2稿。研究者使用修订版ICNSS第2稿在成人CSICU试行工作量测量15天，并根据实际测量中遇到的问题对修订版ICNSS第2稿进行修改形成修订版ICNSS终稿（附录2)。
2.1.2研究对象
2.1.2.1对象来源
2013年5~6月，以中南大学湘雅二医院CSICU为调查基地，抽取符合纳入标准的各个班次患者护理工作量为研究对象进行调查。
2.1.2.2纳入和排除标准
纳入标准：CSICU收治的心脏手术术前、术后患者；患者年龄38岁，入住CSICU时间U个班次。
排除标准：因转出、外出检查、再次手术、死亡等原因评分时不在CSICU的患者。
2.1.2.3样本量估计
根据国际问卷设计原则，多数学者认为进行问卷信效度检验的样本量大小最好为题项数的5?10倍，以利于进行因素分析和提高问卷结构的稳定性。ICNSS共16个条目，取条目数的10倍为160，考虑到量表的遗失和无效量表，再将其扩大30%，研究第一阶段样本量为208。
2.1.3研究方法
2.1.3.1资料收集方法
每班下班前使用修订版ICNSS对CSICU每班护理工作量进行收集，并记录患者的一般资料包括性别、年龄、手术类型、入住CSICU天数、是否行机械通气。
2.1.3.2量表的考评方法
2.1.3.2.1 信度
同质性信度：计算量表总分及各维度Cronbach’sa系数，考查量表的内在一致性。
分半信度:将量表及各维度分成对等的两部分，考查这两部分得分的一致性。评分者间信度：由两位评分者独立对同样50份护理工作量进行ICNSS评分，计算两者总分及各维度得分的Spearman相关系数[47]。
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2.2 4种人力资源配置方法预测成人CSIGU护理人力需求
2. 2.1研究对象
2.2.1.1对象来源
2013年7~10月，以中南大学湘雅二医院CSICU为调查基地，抽取符合纳入标准的各个班次患者护理工作量为研究对象进行调查。
2. 2.1.2纳入和排除标准
纳入标准：CSICU收治的心脏手术术前、术后患者；患者年龄218岁；入住CSICU时间d个班次。
排除标准：因转出、外出检查、再次手术、死亡等原因评分时不在CSICU的患者；术后麻醉未清醒者；因基础疾病或后遗症导致意识、语言、运动障碍者。
2.2.2研究方法
2. 2. 2.1研究工具
2. 2. 2.1.1主观评估法
CSICU护理管理者根据患者的病情严重程度和现有护理人力对护士进行分配。
2. 2. 2. 1.2护理活动评分
（MAS)该量表由Miranda等于2003年在TISS-28的基础上制定。共23个条目。NAS将护士 24小时的工作量看做100分。NAS的每一个条目依据其所花费的时间不同赋予1.2~32分，总分最高为177分。（详见附录3)
2. 2. 2.1.3修订版重症监护护理评分系统（ICNSS)
该量表由芬兰护理学家Pyykk6等于2000年提出，共16个条目，包含16项患者的护理问题依照护理干预的复杂性将，分为4级，釆用Likerts4级评分，每个条目得分为1?4分，评分范围为16?64分。（详见附录2)
2. 2. 2.1.4急性生理慢性健康状况评分系统II
（APACHE11)APACHEII为疾病严重程度评估工具，由Knaus等于1985年提出。由急性生理评分（APS)、慢性健康评分（CHS)和年龄评分三部分组成，APS由12项生理参数（每项0?4分）和GCS指数构成；CHS由轻到重计为0、2、5分；年龄评分根据不同年龄段分别记0、2、3、5、6分，三部分分数总和为APACHE11总分，分值范围0~71，得分越高疾病严重程度越高。（详见附录4)
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3结果...................................... 13
3. 1修订版ICNSS的评价................................. 13
3. 1. 1 一般资料................................. 13
3. 1. 2修订版ICNSS得分的统计描述................................. 14
3. 1. 3量表的信度评价................................. 15
3. 1. 4量表的效度评价................................. 16
3. 2 4种人力资源配置方法预测成人CSICU护理人力需求...................... 19
3. 2. 1 —般资料................................. 19
3. 2. 2 4种人力资源配置方法得分及预测护患比统计描述................................. 20
3. 2. 3 4种人力资源配置方法预测不同性别患者护理人力需求................................. 22
3. 2. 4 4种人力资源配置方法预测护患比与患者年龄的相关性................................. 23
3. 2. 5 4种人力资源配置方法预测不同手术类型患者护理人力需求................................. 23
3. 2. 6 4种人力资源配置方法预测入住CSICU不同时期患者护理人力需求................................. 25
3. 2. 7 4种人力资源配置方法预测不同班次患者护理人力需求................................. 26
3. 2. 8 4种人力资源配置方法预测不同通气方式患者护理人力需求................................. 27
3. 2. 9 3种人力资源配置方法预测不同病情严重程度患者护理人力需求................................. 28
3. 2. 10 4种人力资源配置方法预测整体护理人力需求................................. 29
3.2. 11 NAS、ICNSS、APACHE II 得分相关性分析................................. 30

4讨论

4.1 IGNSS的修订及评价
4.1.1ICNSS的修订
重症监护护理评分系统（ICNSS)由芬兰护理学家Pyykk6等于2000年提出。包含16项患者的护理问题依照护理干预的复杂性将护理量由少到多分为4个等级，分别为预防性护理、支持性护理、补偿缓解性护理和代偿救助性护理。在Pyykko等的文献报道中只对4个等级的评分标准提供了一个整体的框架，包括护理问题的严重程度和所需护理干预的程度，但对于每个护理问题并没有各个评分等级的评分细则。在使用过程中因不同的评分者对护理问题的理解和护理经验的不同，易造成评分结果不一致，因此需要对量表的每个护理问题的评分有更详细的说明[51]。通过制定评分细则可减少评分结果的差异，使评分更精确、更具实用性。
评分细则制定的方法：①依据原作者量表设计的思想：PyykkS等认为每个护理问题的描述包括症状和体征，护士需在职责范围内给予相应的护理干预。在评分细则的制定中，本研究根据Pyykk6等对护理问题4级陈述，对每个护理问题不同等级进行描述，并制订出具体的护理干预内容；②结合CSICU的实际情况：本研究制订的评分细则根据CSICU患者的护理问题的严重程度和护理干预措施来制订，对CSICU护理工作量的评估更具实用性。比如“组织灌注改变”的评分，心脏术前术后患者心功能下降，使用1种收缩血管药物，是作为对心功能的支持，改善心肌收缩力，改善组织灌注，属于支持性护理，而在综合ICU，患者的心功能相对较好，使用收缩血管药物可能是为应对更严重的护理问题；③广泛参考现有的危重患者评分工具和护理工作量评分工具：通过参考现有的评分工具使量表各个护理问题的等级划分更明确，陈述更规范；④广泛征求核心工作组意见，对量表进行修改；⑤在使用过程中进行完善：在CSICU试用15天，根据实际使用过程中遇到的问题对量表进行完善，最终形成修订版ICNSS。
4.1.2修订版ICNSS的评价
4.1.2.1量表的适用性
量表问题的设计应尽可能减少被调查者填写问题时的困难与麻烦，减少其填写问题时所需要的时间和精力[52]。修订版ICNSS将护理问题和干预的评分具体化，使评分更简单、更精确，节省了评分者的时间和精力。ICNSS是针对ICU设计的量表，需考虑ICU工作的忙碌程度，量表的设计应简短、明了、资料易于收集。本量表在使用过程中，评分者为接受过培训的护士，评分完成后现场检查有无遗漏项目并完善，发放量表208份，回收208份，有效率为100%，平均完成时间为5分钟，非常适合在忙碌的CSICU使用。
4. 1.2.2量表的信度
信度是评价量表的重要指标之一，用于评价量表的精确性、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成测量值变异程度的大小。一般认为总量表的信度系数最好在0.8以上，分量表信度系数最好在0.6以上[53]。本研究釆用内在一致性信度、分半信度和评分者间信度来评价量表的信度。
4.1.2. 2. 1内在一致性信度
内在一致性信度，又称同质信度，用来评价多个调查项目的和谐水平，即各变量间的平均相关性。最常用的指标为Cronbach's a系数。修订版ICNSS的Cronbach's a系数为0.822，与重要功能异常相关维度Cronbach’s a系数为0.802，与健康问题相关维度Cronbach's a系数为0.627，与亲属或重要关系人相关维度只有一个条目不能计算Cronbach's a系数，整个量表及各维度Cronbach’s a系数均大于0.6。显示此量表有较好的内在一致性。 
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5结论

本研究初步完成了重症监护护理评分量表的修订和信、效度评价，并使用4种护理人力资源配置方法对中南大学湘雅二医院心脏外科ICU护理人力需求进行调查和预测。通过研究可以得到以下结论：
1.修订版ICNSS具有较好的信、效度。
2.不同手术类型、入住CSICU不同时期、不同班次、不同通气方式、不同病情严重程度患者的护理人力需求存在差异。
3. 4种人力资源配置方法预测的护理人力需求间存在差异，主观评估法人力配置最低，APACHEII、NAS护理人力需求居中，ICNSS护理人力需求最高。
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参考文献（略）