肥胖症多学科综合诊疗模式及减重手术全程营养管理的临床研究

发布时间：2020-06-14 15:50

【摘要】：背景肥胖与诸多慢性病(2型糖尿病、心脑血管事件和多种恶性肿瘤)的发生发展密切相关,并增加全因死亡率,已成为全球公共卫生问题。包括饮食、运动在内的生活方式调整是所有肥胖症的一线治疗,可减轻5-10%的体重并改善代谢。对重度肥胖症来说,减重手术是目前长期有效的可靠手段,虽然其安全性和有效性已获得众多循证证据支持,但手术后患者常需要面临营养、手术和心理等相关并发症的威胁,以及减重失败、复重等问题,这需要终生的多学科团队的随访和管理。北京协和医院于2008年率先建立减肥多学科团队全程管理减重手术的患者,该模式已成为国内多数机构共识。但目前我国减重手术管理仍处于探索阶段,缺乏成熟的围手术期管理及长期随访体系,导致术后患者的失访率高,术后长期并发症发生率高且严重,极大影响患者生活质量。目的探索肥胖症多学科综合诊疗模式及在医疗机构实施的可行性;以回顾性队列研究为基础,探寻医疗机构成功实施的关键节点,完善综合诊疗模式;针对重度肥胖患者构建减重手术全程精细化营养管理体系,并初步评价有效性。方法第一部分肥胖症多学科综合诊疗模式与减重手术全程营养管理体系:建立北京协和医院减重多学科团队的专家工作微信群,构建减重手术前多学科评估和围手术期管理的绿色通道。建立减重手术患者的胖友互助群,形成术后网络远程+门诊面对面随访体系。形成国内首篇减重手术的营养与多学科管理专家共识。在我院门诊试运行肥胖症多学科综合诊疗模式,并分析评估诊疗的肥胖症患者,评价该体系在医疗机构实施的可行性。第二部分:回顾性队列研究纳入2009年9月-2016年8月在我院行减重手术的所有病例资料并通过电话、邮件等途径进行补充随访,研究腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric band,LAGB)和腹腔镜袖状胃切除手术(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy,LSG)两种术式的长期有效率即减重效果及合并症缓解率,评估围手术期和术后远期并发症发生情况,分析影响患者术后减重效果的关键节点,探寻可修订或改正的措施,完善该模式的工作流程。第三部分:前瞻性地连续录入我院2016年9月至今所有接受LSG的病例,按照该模式进行患者管理:严格完成门诊多学科评估和干预、围手术期管理和宣教、术后规律的线上+线下随访,评估新管理模式下,患者术后随访效率和体重减轻情况,总结患者的共性问题,优化工作流程,初步探索该模式对减重手术患者管理的优越性。结果建立了我院肥胖症和减重手术患者多学科管理路径和以患者为中心的术后长期随访体系,门诊评估和收治首次就诊的超重/肥胖患者共1441人,评估中重度风险者439人(30.5%),其中接受医学营养干预和/或药物治疗的共364人,进入减重手术流程者87人。第一部分:364例中重度风险的肥胖患者中,平均年龄(33.0±8.4)岁,男性占33.2%,平均BMI(34.5±7.8)kg/m2,其中男性BMI显著高于女性(37.8 vs 33.1,P=0.000)。常见合并症比例:高胰岛素(FinS)血症73.2%,,ALT升高32.4%,血脂异常 31.7%,高血压(HTN)20.4%,2 型糖尿病(T2DM)18.5%;其中ALT升高、HTN和T2DM的比例男性高于女性。微量营养素缺乏比例较高:低血清铁(SI)和血清铁蛋白(SF)者分别为21.6%和27.4%,女性高于男性;Vit B12总体缺乏率(11.8%)高于叶酸缺乏率(3.2%),二者无性别差异。肥胖者的实际测量的静息代谢率(RMR)均显著低于估计的RMR,男性差别尤为显著(1928.0vs 2215.6,P=0.000)kcal/d;男女两组的平均体脂肪量无差异(31.6 vs 31.9 kg,P=0.619),但男性体脂百分比(33.1%)显著低于女性(41.8%,P=0.000)。与肥胖患者hsCRP水平显著有显著线性相关关系的指标是BMI(R=0.512,P=0.000)和 FMI(R=0.531,P=0.000)。第二部分:共有76例减重手术,LAGB 31例,LSG45例。两组患者术后依从性较差:LAGB组有13位患者彻底失访,16位电话联系,门诊就诊2例(复重至术前,取出束带同时做了 LSG);LSG组有6名患者彻底失访,31位电话联系,门诊仍在规律随访8位。LAGB组男性患者10例,年龄(29.4±7.1)岁,BMI(44.4±7.2)kg/m2;LSG 组男性 21 例,年龄(28.6±6.1)岁,BMI(44.7±7.8)kg/m2。LAGB组中位随访时间96个月(72～112个月),术后2-3年时达到最大%EWL 50±20.9,减重成功(%EWL50%)率在术后2年和3年时分别为46.4%和47.8%;LSG组中位随访时间42个月(28～60个月),术后2年达最大%EWL 73.7±30.0,减重成功率1年和2年时分别为77.3%和74.4%。减重手术远期突出问题是复重,LAGB术后5年保持%EWL50%或TWL20%者仅27.8%;LSG 5年复重率11.8%。分析减重失败或复重的独立相关因素有:术前合并OSA(OR=12.239,P=0.019)、hsCRP 越高(OR=1.749,P=0.009)和术后依从性差(OR=2.051,P=0.030)及 3月%EWL 越小(OR=0.165,P=0.044)。第三部分:前瞻性研究入组减重手术患者顺利,61例重度肥胖患者已接受LSG,无中转开腹。男21例,平均BMI(45.6±5.6)kg/m2;女40例,平均BMI(41.2±7.3)kg/m2。常见合并症是ALT异常、0SA和血脂异常均为39.3%(n=24),其次为T2DM(n=20,32.80%)、高血压病(n=17,27.9%),术后2年缓解率分别是75.0%、58.3%、83.3%、75.0%和58.30%。术后1、2年的平均%EWL分别是81.6±34.7和80.9±30.2;达到成功减重(%EWL50%)的比例分别为81.7%(n=49)、81.0%(n=34)。患者手术后的代谢指标和炎症因子水平改善明显;微量营养素在术后短时间内可保持较高水平,但随时间延长,即使常规补充微量营养素剂,缺乏风险仍升高。术后近期严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅱ级)发生率为3.3%(1例男性胃漏和1例女性胃瘫)。LSG对BMI≥50kg/m2的超级肥胖治疗同样有效,尤其是合并症缓解率与非超级肥胖患者的治疗无差异。目前该组患者术后随访效率较之前明显升高,而且其减重效果在各个随访时间点均优于先前的LSG患者。结论发挥肥胖症多学科综合诊疗优势及对减重手术进行全程、长期营养管理切实可行,有助于获得更好的减重成果。hsCRP可能会成为评估肥胖导致代谢异常的风险、衡量减重健康获益的重要的指标。
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R656.61
【图文】：

处理流程图,减重,处理流程,清流

经过与患者充分沟通及多科会诊，讨论手术带来的收益和并逡逑发症后再决定手术。逡逑③麻醉管理：由麻醉师术前访视患者，评估气道管理（包括面逡逑罩通气和插管）及麻醉并发症风险。逡逑④术后常规监测呼吸、心率、血压及体温变化；重度肥胖患者，逡逑监测血清肌酸激酶水平和尿量，以排除横纹肌溶解。逡逑⑤术后控制疼痛、恶心和（或）呕吐等，尽早下地活动，积极逡逑预防深静脉血栓。逡逑⑥术后饮食过渡：患者术后２４小时内开始进食少量低糖清流逡逑质，出院前接受由营养师根据方案指导阶段性饮食变化及进逡逑行健康饮食教育，术后２＿４周逐步、依次改变食物性状，从逡逑清流食过渡到软食或糊状食物，最后是可咀嚼的固体食物。逡逑该方案是临床营养师与手术医生充分探讨后、并基于其手术逡逑方式个体化制定。详细的术后饮食过渡方案见表１．邋２．邋３。逡逑⑦术后并发症处理流程（图１．２．２）：逡逑

年龄分布,叶酸缺乏,血脂异常,年龄分布

逦男邋Ｎ邋（％）逦女邋Ｎ邋（％）逦？ＦｉｎＳ邋升高逦４０逦（７８．４％）逦７２逦（７０．６％）逦１．０６６ＡＬＴ邋升高逦４２逦（４９．４％）逦４９逦（２５．０％）逦１６．１３６血脂异常逦３０逦（３６．１％）逦５８逦（１４．１％）逦１．１０３ＨＴＮ逦３３逦（３７．９％）逦２４逦（１２．５％）逦２３．８１９Ｔ２ＤＭ逦２４逦（２８．９％）逦２７逦（１４．１％）逦８．６４３ＳＩ邋低（＜５０邋ｕｇ／ｄｌ）逦２邋（７．７％）逦１９邋（２６．８％）逦４．０７９ＴＩＢＣ邋高（＞４３０邋ｕ邋ｇ／ｄｌ）逦０逦８邋（１１．９％）逦４．８９８ＳＦ邋低（＜１４ｎｇ／ｍｌ）逦２逦（８．０％）逦２４邋（３４．３％）逦６．４０３ＶｉｔＢ１２邋缺乏（＜２００ｐｇ／ｍｌ）逦２邋（８．０％）逦９邋（１３．２％）逦０．４８０叶酸缺乏（＜３ｎｇ／ｍｌ）逦１逦（４．０％）逦２邋（２．９％）逦０．０６６ＩＩ逡逑

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