黑龙江省三级中医院表格式专科护理记录单的研制及应用效果的研究

发布时间：2015-02-01 13:32

 

【摘要】 研究目的：研制出一套适合黑龙江省三级中医院应用、具有中医特色的、表格式专科护理记录单；将此表格式专科护理记录单在临床应用,评价其科学性、实用性,以提高护士工作效率,促进护理质量的提高。研究方法：(1)在文献回顾的基础上,运用德尔菲法进行专家函询,确定表格式中医专科护理记录单的内容；(2)运用问卷调查和历史性对照的方法,评价表格式中医专科护理记录单在临床应用的效果。研究结果：(1)研制出了一套适合黑龙江省三级中医院应用的表格式、具有中医特色的中医专科护理记录单；包括入院护理单、专病护理单(中风病和腰椎间盘突出症)、出院指导单三大部分的内容。(2)护士对两种护理记录的科学性、专科性、实用性评价,差异有统计学意义(P<0.01),表格式记录单优于传统护理记录。(3)护士对两种护理记录的满意度和工作负担感差异有统计学意义(P<0.01),表格式记录单优于传统护理记录；应用两种护理记录的书写时间对比,差异有统计学意义(P<0.01),表格式记录单用时少于传统护理记录。(4)两种护理记录的七项中医护理要点比较分析,差异均有统计学意义(P<0.01),表格式记录单的记录完整性优于传统护理记录。研究结论：(1)研制出了一套适合黑龙江省三级中医院应用的表格式、具有中医特色的中医专科护理记录单；(2)表格式中医专科护理记录单在临床应用的效果好。表格式专科护理记录单科学性、专科性、实用性较高,缩短了护理记录的时间,提高了护理记录质量。

前言

护理记录是临床病历资料的一个重要组成部分，是护士对患者实施病情观察、护理措施等护理过程的客观记录。护理记录不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的法律证据⑴，是判定法律责任的主要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容复杂，西医医院和中医医院区分不明显，中医医院的护理只是在操作中单纯地增加了中医的护理操作，如拔火罐、刮疲等，中医护理体系还没有系统地建立起来。而护士对于中医的辨证掌握欠缺，运用中医基础理论进行施护的能力不足，因此中医院护理记录条目大多与医生病历中的患者疾病的信息重复，缺乏中医护理的内容，不能体现中医辨证施护的过程和结果，且护士每天要花费大量的时间和精力书写护理记录，耗费了护士直接为病人服务的时间，影响了护理质量。目前具有中医特色的专科护理记录单全国无统一标准，黑龙江省还没有一套统一的中医专病护理记录单。因此有必要研制出一套表格式、具有中医特色的专病护理记录单，一方面可突出中医辨证施护的特点，为建立系统的中医护理体系奠定基础；另一方面可减轻护士负担，使护士有更多的时间和精力深入病房，为患者提供直接的护理，更仔细的病情观察，更有效的健康教育；更多的时间与患者进行有效的沟通和交流，使患者尽快了解病情，消除其紧张、焦虑的心理，既有利于患者疾病的康复，又有利于患者对护士产生信任感，减少护患纠纷的发生，达到“把时间还给护士，把护士还给病人”的目标，并有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
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综述

1国外研究现状
冰岛学者调查了20个欧洲国家的护理文档现状，结果表明，护理程序是最常用的结构文档，标准化护理术语在许多欧洲国家使用，70%的国家的都使用了电子健康记录。釆用历史性对照研究得出用计算机化标准化的术语提高了护理计划实施后内容：护理记录中护理计划、症状和体征、相关因素和护理千预措施增加，提高了护理记录完整性。影响护士的态度，提高护理记录质量。韩国学者使用标准化电子护理记录系统记录，在一所教学医院开展了三项不同的研究，结果发现：实际的护理时间比所需护理时间减少，重症护理患者压力淸荡的发病率降低，药物不良事件的监测率降低。标准化护理电子护理记录系统不仅能提高护理记录质量，还能提高临床护理质量。以上关于护理记录研究多以标准化术语体系、护理程序或某种模式为框架，探讨了标准化护理记录的优势与价值，很多研究都运用了标准化电子护理记录系统，在一些方面值得我国研究者借鉴。

2国内护理记录研究概况
国内很多医院，尤其是基层医院，目前仍釆用陈述性、大段式的护理记录方式，由于护士的业务水平、工作年限不一，再加上大段式的护理记录速度慢、占用时间长，使护理记录很容易成为护士的工作负担。护士不能够熟练运用护理程序、整体护理、中医辩证施护等方法，记录时变成流水账式护理记录。部分护理人员没有意识到护理记录的法律效应，对护理记录的重要性认识不足而事实上护理记录是重要的法律文书和法律依据。因此，在书写护理文书时会出现记录不严密、不准确、不及时，护理记录的随意修改、涂刮，甚至会出现病情记录与实际不相符，医护记录、执行时间不一致等情况，存在着极大地潜在性的法律隐患。由于临床护理人员短缺，工作繁忙，缺乏护理记录时间，护理人员责任心不强，学历、工作时间及专科知识缺乏，管理人员重视程度不够等原因，也都影响了护理记录的质量。

综述.........8
1国外研究现状.......8
2国内护理记录研究概况.......9
研究对象与方法........14
1专科护理记录单的条目的形成.........14
2德尔菲法专家函询.....16
结果.........21
1专家的基本情况........21
1专家的积极系数..22

讨论

 

1研究的科学性分析
本研究专科记录单设计初稿以中医护理辨证施护和整体观念；西医人本位护理、整体护理观及护理程序为指导；按照卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局编制的《中医护理常规技术操作规程》的中医护理文件书写规范及优势病种中医护理方案的要求；参考大量相关文献，咨询相关专家后制定出各级指标的内容，之后进行专家函询。研究是对黑龙江省三级中医院专科护理记录单的研究，选择的专家来自黑龙江省哈尔滨市、齐齐哈尔市、大庆市、佳木斯市、鹤岗市等8家综合三级中医院，具有较好的地区代表性，共有28名专家完成全部函询。专家覆盖了护理教育、临床护理、护理管理三大领域，均具备管理经验，具有较好的代表性；78.87%的专家具有副主任护师以上职称，所有专家都具有本科以上学历，有8名专家具有研究生学历，说明专家学术权威性较好；说明专家有深刻的专业认知能力；因此，本研究选择的专家具有较高的可信性，保证了函询结果的科学性。

2指标的筛选及确定
本护理记录单二级指标拟定时，课题组参阅了大量国内中西医专科护理记录单相关文献资料以及中西医护理学基础、中医临床护理学等相关教材，第一轮函询入院护理包含一般资料、入院诊断、入院方式、首测四大生命体征、神志、语言、面色、睡眠、大便、小便、皮肤、情志、饮食、过敏史、自理能力、家庭关系、经济状况及入院宣教共18个二级指标。专家的反馈意见有：两位专家建议在二级指标中加入“宗教信仰”，两位专家建议二级指标中加入“既往史”，一位专家建议在二级指标中加入“形体评估”，两位专家建议在二级指标中删除“家庭关系”，两位专家建议将二级指标中“经济状况”改为“付费方式”。课题组根据统计学分析结果，查阅相关文献及研究讨论后，修改结果如下：将形体评估加入到二级指标里，并划分为分为极度消瘦、消瘦、正常、肥胖、严重肥胖五个等级；采纳在二级指标中加入“既往史”的建议，并分为无、有两种；采纳删除二级指标“家庭关系”的建议，家庭关系判断易受主观影响；将二级指标“经济状况”改为“付费方式”，描述更加贴切。
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结论

1研究结论
研制出了一套适合黑龙江省三级中医院应用的表格式；包括入院护理、专病护理、出院指导三大部分内容。表格式中医专科护理记录单在临床应用的效果好。表格式专科护理记录单科学性、专科性、实用性较高，缩短了护理记录的时间，提高了护理记录质量。

2研究的局限性
本研究函询专家选择选取哈尔滨市的专家较多，由于地区之间的差异，研究结果可能会产生偏倚。由于时间、地域、精力等条件的限制，，专科记录单的应用只在三所三级中医院展开，问卷调查的样本量不足。建议今后的研究应扩大函询专家的范围，从全国范围内选取不同等级、不同地区的专家进行函询，以制定出一套全国各级中医院均可使用的专科记录单。建议今后调查时应扩大样本量，对不同地区、不同等级的医院的护士调查，更加全面地评价专科护理记录单的应用效果，为中医护理体系的完善提供更加详细的参考依据。
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参考文献：

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本文编号：11760