儿童重症监护室中心静脉导管相关并发症的现况及危险因素分析

发布时间：2017-05-02 18:07

本文关键词：儿童重症监护室中心静脉导管相关并发症的现况及危险因素分析，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景中心静脉导管(Central Venous Catheters, CVCs)指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管,适用于大量快速输液、血液净化治疗、中心静脉压监测、静脉高营养疗法等。中心静脉导管常见穿刺部位为颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉,在儿童重症监护室应用广泛,为儿童重症监护室危重患者的抢救和治疗提供了快速有效的静脉输液通道,既保护了外周血管,又解决了患者反复穿刺的痛苦。但导管相关的并发症可导致非计划拔管,严重影响患儿中心静脉导管的使用,影响患者的抢救和治疗。文献报道穿刺6h后的并发症为导管留置期间的并发症。儿童患者中心静脉导管留置期间的并发症种类,各种文献报道存在差异。国外学者Karapinar等对儿童重症监护室(Pediatric intensive care unit, PICU)导管相关感染以外的并发症进行调查研究发现导管留置期间的并发症有：堵管、意外拔管、深静脉血栓、液体外渗、管道移位、穿刺点渗液等,总的发生率为17.3%,其中堵管的发生率最高占7%。也有国外学者认为导管相关的深静脉血栓和导管相关的感染是儿童中心静脉导管最常见的并发症。国内张秀芬对48例、常艳琴等对31例留置中心静脉导管的患儿进行观察,结果并发症均为堵管、滑脱、感染,但发生的例数较少。楼晓芳等对儿科监护病房479例股静脉置管的患儿进行肢体肿胀情况的观察,有33例患者出现置管侧肢体肿胀。因此,国内外报道儿童患者中心静脉导管留置期间常见的并发症有导管相关感染、堵管、意外拔管、深静脉血栓、液体外渗、导管移位、穿刺侧肢体肿胀、穿刺点渗液。不同地区不同时期并发症的种类和发生率存在差异。中心静脉导管相关感染是指导管导致的全身或局部感染或导管定植的统称。局部感染是发生在导管局部皮肤或周围组织的感染；全身导管相关感染又称导管相关血流感染,患者有全身症状,除中心静脉导管血行感染外无其他明显感染来源,病人的外周血培养及对导管部分半定量和定量培养来分离出相同的病原微生物,是儿童重症监护室最常见的院内感染,占所有感染的28%-52%,儿童患者导管相关血流的感染国外文献报道1.55/千导管日到20.6/千导管日不等,血流感染最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、肠道细菌(属)、白色念珠菌、肺炎克雷伯等,国内很少有儿童导管相关血流感染发生率及病原学的报道。中心静脉导管相关的深静脉血栓(Deep venous thrombosis, DVT)国外文献报道婴儿发生率5%-50%不等,PICU的危重儿童无症状血栓发生率为15.8%；国内陈朔晖等对21例儿童中心静脉导管相关性血栓进行回顾性临床分析,分析其发生原因及应采取的护理措施,并没有统计发生率。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症之一,各家报道的发生率有一定的差距,Karapinar等报道儿童重症监护室危重儿童中心静脉导管堵管的发生率为7%,张秀芬对48例留置中心静脉导管的患儿进行观察,结果堵管2例,发生率4.2%,常艳琴等对31例留置中心静脉导管的肝肿瘤手术患儿进行回顾性总结发现堵管2例,发生率为6.5%。导管移位是指导管位置移动0.5cm以上,但尚能继续使用；导管脱出是指导管意外脱出,导致其不能继续使用。Pelosin指出导管移位是非计划拔管的主要原因。国内外专门针对中心静脉导管穿刺点渗液的研究报道很少,于瑞香等对216例留置中心静脉导管患者观察发现出现穿刺点渗液14例,林月双等报道股静脉置管后24h内出现穿刺点渗液12例,但均不是专门针对儿童中心静脉导管的研究。国外有学者对儿童重症监护室中心静脉导管部分并发症进行了研究,尤其是导管相关感染和导管相关深静脉血栓,但关于中心静脉导管留置期间各种并发症的发生率及相关影响因素分析的研究相对较少,大部分研究没有区分长期留置的经皮穿刺外周中心静脉导管和中心静脉导管,而且更侧重于置管时并发症的研究。国内关于儿童中心静脉导管留置期间并发症的研究多为小样本回顾性总结,或者是单一并发症的分析研究,在研究的过程中很少进行并发症影响因素统计学分析,而针对儿童重症监护室中心静脉导管留置期间并发症的研究未见报道。研究目的1.了解儿童重症监护室中心静脉导管留置期间并发症发生情况及非计划拔管的主要原因,为并发症的防治提供基础流行病学资料。2.分析儿童重症监护室中心静脉导管留置期间常见并发症的危险因素,为制定预防措施提供理论依据。对象与方法1.研究对象2012年10月30日至2013年11月31日广州某三甲医院儿童重症监护室,28天～14岁留置中心静脉导管的住院患者。纳入标准：住院期间留置中心静脉导管,且留置时间超过6h的患者。排除标准：(1)外院带入中心静脉导管的患者；(2)中心静脉导管留置时间小于6h的患者。2.研究方法2.1研究工具：采用自制的中心静脉导管维护记录单进行记录。中心静脉导管维护记录单是通过查阅国内外文献自行制定,并咨询了儿童重症监护室的临床医生、护理专家及静脉输液护理专家和2周的临床试用,进行4次修改确定。内容包括患者的一般情况、穿刺过程、CVC管一般情况、穿刺点情况、管道维护、拔管原因及时间等等。2.2数据收集方法及研究人员：数据收集方法采用观察法,每班由责任护士对导管进行的有关操作及导管相关情况记录在中心静脉导管维护记录单上。研究人员对儿童重症监护室所有护士进行中心静脉导管维护记录单的填写及并发症的观察等相关知识的培训,对带班组长进行重点培训,每班带班组长对维护记录单填写情况和导管维护的方法进行检查和指导。3.统计方法采用SPSS19.0统计软件进行数据录入和统计分析。采用描述性分析统计各种并发症的发生率；危险因素的单因素分析：计量资料根据是否为正态分布,以t检验或非参数统计检验,计数资料采用χ2检验或采用Fisher精确概率检验。危险因素的多因素分析采用多因素非条件逐步logistic回归分析。研究结果1.基本资料的结果1.1371例患者留置中心静脉导管422例次,其中2例次外院带入、2例次签字出院、5例次因患者死亡拔管,最后纳入研究对象为364例患者留置中心静脉导管413例次,共留置导管3035天。双腔中心静脉导管46例次(11.1%),三腔中心静脉导管367例次(88.9%)。符合纳入标准的364例患者中,先天性心脏病患者234例：简单先天性心脏病136例,复杂性先天性心脏病98例,其中212例进行了心脏病外科手术治疗；其它疾病130例。男243例(66.8%),女121例(33.2%)。年龄1月～166(46.2±28.7)月。体质量2kg～50(15.22±6.84)kg。1.2中心静脉导管留置时间1-28(7.32±4.1)d；其中7 d 267例次(64.6%),≥7d 146例次(35.4%)。1.3置管部位：股静脉82例次(19.9%)；颈内静脉307例次(74.3%)；锁骨下静脉24例次(5.8%)。2.导管留置期间并发症的发生率2.1导管留置期间并发症总的发生率为30.7%,其中导管相关感染发生率13.3%,导管移位发生率8.2%,穿刺点渗液发生率4.6%,堵管发生率3.1%,意外拔管发生率1.0%,深静脉血栓发生率0.5%。2.2导管相关感染中穿刺部位感染36例次,发生率为8.7%；导管相关血流感染为16例次,发生率为3.9%,感染率为5.3/千导管日；导管定植3例次,发生率为0.7%。因并发症而拔管的导管101例次(24.5%)。3.导管相关感染病原学检测结果16例次导管相关血流感染共监测出18株病原菌,有2例患者监测出两种微生物均为表皮葡萄球菌和白色念珠菌,总的监测结果：表皮葡萄球菌7例、鲍曼不动杆菌3例、肺炎克雷伯杆菌3例、肺炎球菌1例、金黄色葡萄球菌1例、白色念珠菌3例。4.置管部位及留置时间与并发症的关系总的并发症、导管相关感染、导管移位、穿刺点渗液、堵管及意外拔管在股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉发生率并无统计学差异。导管的留置时间越长总的并发症、导管相关感染、穿刺点渗液、堵管发生率越高,并且留置时间小于等于5d组、5-10d组、大于10d组不同留置时间段相互间并发症发生率的比较有统计学意义,大于10d组的发生率最高(P0.05)。5.导管留置期间总的并发症危险因素的分析结果导管留置期间总的并发症危险因素的单因素分析结果显示缝线脱落、穿刺点渗血、导管类型、置管天数、患者最多静脉输液通道数等5项因素有统计学意义(P0.05)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示缝线脱落、穿刺点渗血、患者最多静脉输液通道数为中心静脉导管并发症的危险因素。6.导管移位影响因素的分析结果单因素分析结果显示中心静脉压的监测、缝线脱落、导管类型、穿刺点渗血、患者最多静脉输液通道数5个因素有统计学意义(P0.05)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示缝线脱落、穿刺点渗血这2个危险因素为中心静脉导管移位的危险因素。7.导管相关感染影响因素的分析结果单因素分析结果显示缝线脱落、穿刺点渗血、置管天数、患者最多静脉输液通道数等4个因素有统计学意义(P0.05)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示穿刺点渗血、患者最多静脉输液通道数这2个危险因素为中心静脉导管相关感染的危险因素。结论1.儿童重症监护室中心静脉导管留置期间并发症有导管相关感染、导管移位、穿刺点渗液、导管堵塞、意外拔管、深静脉血栓；导管相关感染的发生率最高；导管相关感染、导管移位及穿刺点渗液,是导管留置期间最主要的并发症,也是非计划拔管的主要原因。2.儿童重症监护室中心静脉导管的置管部位并不是导管留置期间并发症的危险因素,可根据患者实际情况及最少穿刺并发症选择置管部位。3.缝线脱落、穿刺点渗血、患者最多静脉输液通道数是导管留置期间并发症的危险因素。缝线脱落、穿刺点渗血是导管移位的影响因素,穿刺点渗血与患者最多静脉输液通道数是导管相关感染的危险因素。减少穿刺点渗血的发生和妥善的导管固定对减少导管留置期间并发症有重要意义。
【关键词】：中心静脉导管 儿童重症监护室 并发症 导管相关感染 导管相关血流感染
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R473.72
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