症状性颈内动脉闭塞临床特征及诊治进展

　　症状性颈内动脉闭塞患者，大部分预后差，病死率高达14．6%。国外学者Paciaroni等对177例颈内动脉闭塞患者长期随访(平均1．2年)，结果病死率竞达45％。颈内动脉闭塞病死率如此之高，如何进行有效防治，是广大医务工作者要面对的重要课题。现将症状性颈内动脉闭塞临床特征及诊治进展综述如下。

　　1 症状性颈内动脉闭塞的流行病学、发病机制，病因及危险因素Thanvi等l3 及Flaherty等的研究提示，症状性颈动脉闭塞的年发病率为6／100 000，其中15%的大血管梗死是由颈内动脉闭塞所导致。其主要的发病机制包括：颈内动脉闭塞时，闭塞残根的栓子脱落或闭塞尾端的顺行血栓向上延伸通过wi11is环进入主要颅内大动脉内，导致大面积梗死。远离颈内动脉闭塞部位的远端血运不良而出现血流动力学上的灌注衰竭，这种灌注衰竭持续时间较短时，形成短暂性脑缺血发作。而灌注衰竭持续较长时，易形成分水岭性脑梗死，或者两者同时存在。动脉粥样硬化所致的血管狭窄而闭塞是颈内动脉闭塞主要病因，动脉粥样硬化及其已知的危险因素包括高血压病、吸烟史、脑卒中病史、饮酒史、高脂血症、糖尿病史，还包括老年和男性，其中性别与颈内动脉闭塞相关性最高。Paraskevas等 研究发现，70%颈内动脉闭塞，患者至少存在一处其它一处部位(主动脉、冠状动脉或下肢动脉)的血管变化，提示颈内动脉闭塞常伴有广泛的动脉粥样硬化性病变和较高的血管危险因素的发病率。其他危险因素包括心房颤动、颈动脉夹层、颈部外伤及动脉炎等。

　　反常栓塞亦可引起颈内动脉闭塞。多数患者有卵圆孔未闭，当肺部疾病或Valsalva动作时，引起心房或心室压力增加，栓子可不进入肺，而由卵圆孑L直接进入全身血液循环。

　　其他少见原因包括，巨大颈内动脉动脉瘤、颈部肿瘤压迫、原发性硬脑膜炎、肺炎衣原体感染、局限性肠炎、视交叉部放射治疗和颈内动脉发育不全等。

　　2 临床特征及影像学表现急性颈内动脉闭塞，临床表现严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。症状性颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，3O%～40%的病例可无症状。症状性颈内动脉闭塞可出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或Homer征。

　　远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和(或)同向性偏盲等。其他少见症状：(1)肢体抖动样发作。多见于男性，表现为一侧或双侧肢体的短暂不自主的抖动。肢体抖动和颈内动脉闭塞或重度狭窄有关，持续时间通常小于5 min，常伴有轻偏瘫，有时被误认为癫痫部分性发作。(2)认知障碍：症状性颈内动脉闭塞患者大脑半球脑血流动力学障碍和认知功能损害有着独立的相关性。

　　(3)晕厥及昏迷：颈内动脉闭塞可导致晕厥发作。双侧颈内动脉可导致突然昏迷。(4)动眼神经麻痹：动眼神经麻痹可作为颈内动脉闭塞的唯一发现，主要原因是海绵窦段颈内动脉闭塞。(5)锥体外系症状：据报道单侧颈内动脉闭塞可导致类似皮层基底节变性的症状，表现为健忘，单侧肢体乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，肢体运动性失用和结构性失用，行走时小碎步和宽基底步态。国内学者方凯等 研究表明，急性症状性颈内动脉闭塞，数字减影脑血管造影57．5%为颈内动脉起始部闭塞，形态为鼠尾状，25%为后交通动脉发出位置之前，17．5%为T型闭塞。CT／MRI表现：

　　国外学者认为，急性颈内动脉闭塞多表现为皮层区域梗死、皮层下梗死、分水岭性脑梗死、大脑中动脉区域内大面积梗死。

　　3 诊 断

　　3．1 颈动脉超声：颈内动脉(ICA)颅外段闭塞时，ICA管腔内充填异常回声，血流信号的消失，患侧颈总动脉(ccA)流速减低，血管阻力相对升高，患侧CCA的管径与健侧无明显差异，当颈内动脉闭塞(ICAO)部位位于颅内段时，双侧IcA的血流动力学参数存在明显差异，患侧ICA 的PSV、EDV 较健侧增多，且以舒张期为著，血流频谱形态呈现单向收缩期或舒张早期反向低速的“单峰型”与振荡型特征改变。不同类型IcA闭塞患者血管结构与血流动力学特征性变化有利于无DSA设备的医疗机构，ICAO 患者进行无创，快速定位诊断和评估。彩色多普勒对ICAO检查的敏感性为97．6%，特异性为96．0%，准确率为96．4%。

　　3．2 颅脑CT：血管造影(CTA)对诊断ICAO 有较高的价值，诊断ICAO 的敏感性、特异性和准确性分别为91．7%、98．3%、95．3%。它不仅可区分ICA 高度狭窄和闭塞，而且还可确定闭塞部位和长度，并显示钙化和溃疡病灶。

　　3．3 颅脑MRA ：MRA 以其无创性、无射线、高分辨，三维成像等诸多优势得到迅速的普及。对于颈动脉闭塞，MRA敏感性98％ ，特异性为100%。

　　3．4 数字减影血管造影(DsA)：其特点是图像清晰，分辨率高，可直接观察血管病变部位及侧支循环情况，是诊断ICA  闭塞的金标准，同时也为各种介入治疗提供必备条件。

　　4 治 疗

　　4．1 一般性治疗：根据梗死面积而定，包括抗血小板聚集、抗凝、中药活血化瘀、清除自由基、药物脱水等。

　　4．2 溶栓治疗：国内学者石进等 研究表明，对于发病6 h以内，头颅CT检查无颅内出血和低密度病灶，3个月内无脑卒中或心肌梗死，无出凝血功能障碍及颅内动脉瘤和脑动静畸形患者，用尿激酶选择性动脉溶栓治疗是治疗急性ICAO的有效方法。国外学者 认为对于发病4．5 h以内，符合美国国立神经疾病和卒中研究所或欧洲卒中研究小组Ⅲ 的入选标准的急性IcA0患者，重组组织型纤溶酶激活剂(rt—PA)静脉溶栓治疗，可显著减少患者日常活动依赖比例。

　　4．3 血管内介入治疗：相当部分急性IcA0为心源性栓塞，溶栓治疗效果并不理想。Murata等认为对于发病6 h以内急性颈内动脉闭塞患者，尤其心源性栓塞，行紧急开放手术取栓治疗，效果显著，并发症少，值得推广及进一步研究。

　　4．4 手术治疗：颈动脉内膜切除术(CEA)在防治颈动脉狭窄的地位已被广泛接受。而在对有症状的颈内动脉完全闭塞患者行CEA加取栓术治疗，笔耕论文新浪博客，也已得到证实为安全有效的方法，对于无法行血管内介入治疗患者，是很好的选择。