医学论文论ERCP及其相关技术诊治胆总管结石105例

　　我院2004年3月至2012年6月采用逆行胰胆管造影(ERCP)及其相关技术[内镜下乳头括约肌切开术(EST)及取石、鼻胆管引流(ENBD)]诊治胆总管结石105例，笔耕论文，取得较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 临床资料：本组105例病人中，男59例，女46例，年龄36～73岁，平均57．5岁。临床主要表现是上腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等；胆总管结石的诊断根据病史、相关检验、B超、CT、MRI、ERCP等检查确诊。胆总管单发结石4o例，多发结石65例，其中胆囊切除术后胆总管结石19例；结石直径< 1．0 cm 的31例，1．0～2．0 cm 的45例，>2．0 cm 的13例，直径最大为3．0 cm；其中合并胆管炎23例，合并急性胰腺炎8例，合并梗阻性黄疸12例，合并肝吸虫病7例。

　　1．2 器械与方法：检查当天病人禁食6 h，检查前常规肌注哌替啶50 mg、阿托品1 mg、安定5 mg。Olympus TJF-240型电子十二指肠镜、拉式切开刀、造影导管、普通及超滑导丝、胆道扩张探条、取石气囊取石篮、碎石器、鼻胆管引流管采用美国wilson—Cook公司的ENBD-NAG系列，直径7～8F，猪尾型。常规ERCP检查，进镜至十二指肠降部，并使乳头处于视野中央，进行乳头插管及胆管造影，观察胆道结石情况。沿造影导管置人斑马导丝，插入乳头切开刀，沿乳头l1：。0～12：O0方向切开，切开长度根据结石大小、乳头形态以及憩室的特点等情况而定(一般1．5 cm 左右)。对于结石< 1．0 cm者，用取石网篮取石；结石直径≥ 1．0 cm 的用碎石蓝碎石，然后用取石网篮取石，大结石取尽后再用取石球囊，清除残余小结石；对于泥沙样结石就直接用球囊取石；对于结石直径>3．0 cm、碎石困难者转外科手术治疗。术后常规予ENBD。对急性梗阻性化脓性胆管炎生命体征不稳定者及伴其他严重合并症而不能耐受取石者，先予ENBD，待病情稳定后再2次行内镜取石治疗。

　　2 结 果本组105例接受ERCP检查中，未能成功插管7例(6．7%)，ERCP成功98例(93．3%)，其中发现结石影者9O例，诊断率为为91．8%；腹部B超在105例患者中发现结石83例，诊断率为79%。行腹部CT检查78例，发现结石67例，诊断率为85．9%；腹部MRI 46例，发现结石42例，诊断率为91．3%。

　　98例成功插管的患者中，7例因结石较大，碎石困难而改外科胆道切开取石；其余91例患者中，63例一次性取尽结石，成功率69．2%，28例行2次取石，胆总管结石清除率92．8%，47例行EST后予取石网篮取石，29例行EST后行网篮碎石后取石，15例行EST后予取石球囊取石。

　　9例ERCP术后出现并发症，占9．18%。其中急性胰腺炎4例，一般内科治疗3～5d得到缓解；切口渗血3例，均予内镜下喷洒1：10 000去甲。肾上腺素，均能成功止血；急性胆管炎2例，在ENBD的同时，予抗生素治疗感染得到控制。

　　3 讨 论近年来，随着微创技术的发展，ERCP及其相关技术目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一。

　　ERCP及其相关性微创手术治疗胆总管结石与外科手术相比，具有创伤小、住院时间短、并发症少的优势。

　　对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但由于容易受操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断结果出现误差。ERCP不但能清楚诊断胆总管结石的存在，而且可清晰地显示结石的大小、部位、数量。文献报道，ERCP诊断胆总管结石阳性率可达95%左右。本组B超及CT 诊断胆总管结石的诊断率分别为79%及85．9%，腹部MRI的诊断率为91．3% ，ERCP的诊断率为91．8%，ERCP诊断胆总管结石的诊断率明显高于B超及CT检查，诊断率与腹部MRI相仿，与相关报道基本相似。ERCP技术一直是诊断胆管病变的金标准，同时随着技术的发展，它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术，是现代胆胰病学的重要组成部分。

　　上世纪7O年代EST应用于胆总管结石的治疗，标志着治疗性ERCP的诞生。文献报道内镜治疗胆总管结石，结石清除率为84%～95．6%。EST治疗胆总管结石创伤小、并发症少、疗效确切、安全、有效、恢复快等优点，是目前治疗胆总管结石的较好方法。本组对结石较大者先用碎石蓝碎石，然后用取石网篮取石；对一般情况较差、乳头严重水肿，不宜当时取石者，先予ENBD，待病情稳定后再行取石治疗；结果显示，取得较好疗效，胆总管结石取石成功率为92．8%， 一次性取石率为69．2% 。

　　ERCP术后常见的并发症有急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、穿孔等，胡良嗥等报道ERCP术后并发症发生率为7．88%，本组术后并发症发生率为9．18%，无致死病例；与相关报道基本相符。

　　总之，与传统手术相比，ERCP及其相关技术用于胆总管结石的诊治具有创伤小，术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，值得在有条件的基层医院推广开展。

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