城乡居民大病保险管理系统设计与实现
发布时间：2021-01-29 12:40
我国经过多年医疗卫生体制的深化和改革,现已基本形成了以基本医保体系为基础的,覆盖重大疾病保障的制度,该制度重点在于提高城乡居民的重特大疾病保障水平。城乡居民大病保险,是专门针对患有特重大疾病的患者,在其基本医疗保险费用支出的基础上,额外产生的高额费用,而给以更高保障的一种政策性安排。开展这项工作,能够减少居民在患有特重大疾病时需要支出的高额医疗费用,减轻居民的生活负担,解决“因病返贫、因病致贫”的社会痛点。同时开展大病保险业务,能落实“三医联动”的推进,能促进“政府主导、市场运作”的良性机制的形成,是提高基本医疗保障水平的重要路径选择。开展城乡居民大病保险业务,政府的工作主要包括以下内容:主导大病保险政策的统筹制定与指导工作,对涉及到的部门进行协调与管理,及对大病保险业务的开办设计、大病保险基金的管理与监管;保险公司主要负责大病保险业务的承办工作。本论文以宁波市城乡居民大病保险管理系统作为例子,首先引出管理系统的开发背景和开发的意义,从开发的需求、架构的设计、数据库结构的设计三方面做详细的分析,重点分析和提出了管理系统的功能性设计和系统实现成果,并在最后作了总结和展望。城乡居民大病保险...
【文章来源】： 李若翰 江西财经大学
【文章页数】：55 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
核心机构组织结构图
2城乡居民大病保险管理系统需求分析9图2-1核心机构组织结构图因为三方核心机构各自的业务功能不相同，所以其业务的需求各不相同。（1）城乡居民基本医保管理部门主要起到整体业务运行的管理和监督作用，保证参合信息的准确性、报销的时效性，保障参合患者的切身利益，所以城乡居民基本医保管理部门需要储存定点医院的用药费用、患者住院情况等。同时需要有跨区域来作大病保险报销结算配套的对账功能。概括有四条：①跨区域的费用结算。②监督下级基本医保管理部门在基金运用上的情况及参合患者的就医情况。③管理和维护大病保险业务的目录。④跟经办业务的保险公司对账。如图2-2城乡居民基本医保管理部门功能需求图所示。图2-2城乡居民基本医保管理部门功能需求图
城乡居民大病保险管理系统设计与实现10（2）定点医院主要是输入、审核参合患者的信息及用药住院信息，将参合患者的信息同步到经办业务的保险公司和基本医保管理部门的系统中。同时定点医院需要接受经办业务的保险公司所反馈的审核结果、理赔结果等。概括有三条：①参合区域内的即时结算。参合患者在定点医院办理出院手续时，定点医院登记和审核相关信息及材料，在基本医保系统中进行大病保险费用的补偿结算，并与保险公司进行对账。②定点医院的监督管理职能，主要是对大病保险业务补偿报销的流程管理与报销资料的审核监督等职能。③维护大病保险业务的药品目录、报销目录等。如图2-3定点医院功能需求图所示。图2-3定点医院功能需求图（3）经办业务的保险公司主要承办大病保险业务，包括业务端的投保、承保、业务管理、理赔理算等。保险公司的系统需要接受来自定点医院的参合患者的补偿信息，并进行起付线的审核和大病保险补偿费用的理算，同时将结果反馈给定点医院，并进行资金的拨付。概括有四条：①参合患者在定点医疗机构或医保管理中心或保险公司网点进行大病保险支付结算时，对该患者进行信息的登记。②对参合患者的信息及报销材料进行保险理算。③对符合报销条件的信息，向定点医院或参合患者进行大病保险费用的拨付。④让处理大病保险业务的服务专员，入驻到服务窗口，对经办的大病保险报销业务进行监督和办理。如图2-4经办业务的保险公司功能需求图所示。
【参考文献】：
期刊论文
[1]精准施策是决胜医保脱贫攻坚的关键[J]. 王运柏. 新湘评论. 2020(07)
[2]探究医院信息系统的开发与应用[J]. 刘金武. 名医. 2020(03)
[3]大病保险委托商保承办的现状及问题分析[J]. 朱铭来,解莹,李海燕. 中国医疗保险. 2020(03)
[4]大病保险制度改革后部分内科住院患者费用报销数据分析[J]. 华静,徐卉,薛晖,周敏,徐力元,姚池异,朱宁,巢爱东. 江苏卫生事业管理. 2020(02)
[5]南宁市城乡居民大病保险运行现状调查研究[J]. 唐金成,蒋俊. 时代金融. 2020(03)
[6]城乡居民大病保险制度定位与价值研究[J]. 孙婷. 劳动保障世界. 2020(02)
[7]对社会保险经办风险防控的认识[J]. 常伟,姚晓秀. 四川劳动保障. 2019(12)
[8]大病保险助推精准扶贫的现状、问题与对策[J]. 向运华,罗家琪. 决策与信息. 2019(12)
[9]从相互宝看哪些是高发重疾？[J]. 吴辉. 理财. 2019(12)
[10]商业保险公司经办云南大病保险服务浅析[J]. 刘云飞. 时代金融. 2019(31)
硕士论文
[1]基于J2EE的企业补充医疗保险管理信息系统设计与实现[D]. 熊菁.江西财经大学 2018
[2]医疗保险信息管理系统设计与实现[D]. 何大龙.大连理工大学 2017
[3]新农合大病保险系统的设计与实现[D]. 张业恒.郑州大学 2016
[4]XX市新农合与商业保险公司信息系统对接研究[D]. 成鹏远.山东大学 2014
[5]云南省城镇居民医疗保险信息系统开发研究[D]. 李锐.云南大学 2010
[6]区县医疗保险管理系统设计与实现[D]. 岳建涛.重庆大学 2008
本文编号：3006903
【文章来源】： 李若翰 江西财经大学
【文章页数】：55 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
核心机构组织结构图
2城乡居民大病保险管理系统需求分析9图2-1核心机构组织结构图因为三方核心机构各自的业务功能不相同，所以其业务的需求各不相同。（1）城乡居民基本医保管理部门主要起到整体业务运行的管理和监督作用，保证参合信息的准确性、报销的时效性，保障参合患者的切身利益，所以城乡居民基本医保管理部门需要储存定点医院的用药费用、患者住院情况等。同时需要有跨区域来作大病保险报销结算配套的对账功能。概括有四条：①跨区域的费用结算。②监督下级基本医保管理部门在基金运用上的情况及参合患者的就医情况。③管理和维护大病保险业务的目录。④跟经办业务的保险公司对账。如图2-2城乡居民基本医保管理部门功能需求图所示。图2-2城乡居民基本医保管理部门功能需求图
城乡居民大病保险管理系统设计与实现10（2）定点医院主要是输入、审核参合患者的信息及用药住院信息，将参合患者的信息同步到经办业务的保险公司和基本医保管理部门的系统中。同时定点医院需要接受经办业务的保险公司所反馈的审核结果、理赔结果等。概括有三条：①参合区域内的即时结算。参合患者在定点医院办理出院手续时，定点医院登记和审核相关信息及材料，在基本医保系统中进行大病保险费用的补偿结算，并与保险公司进行对账。②定点医院的监督管理职能，主要是对大病保险业务补偿报销的流程管理与报销资料的审核监督等职能。③维护大病保险业务的药品目录、报销目录等。如图2-3定点医院功能需求图所示。图2-3定点医院功能需求图（3）经办业务的保险公司主要承办大病保险业务，包括业务端的投保、承保、业务管理、理赔理算等。保险公司的系统需要接受来自定点医院的参合患者的补偿信息，并进行起付线的审核和大病保险补偿费用的理算，同时将结果反馈给定点医院，并进行资金的拨付。概括有四条：①参合患者在定点医疗机构或医保管理中心或保险公司网点进行大病保险支付结算时，对该患者进行信息的登记。②对参合患者的信息及报销材料进行保险理算。③对符合报销条件的信息，向定点医院或参合患者进行大病保险费用的拨付。④让处理大病保险业务的服务专员，入驻到服务窗口，对经办的大病保险报销业务进行监督和办理。如图2-4经办业务的保险公司功能需求图所示。
【参考文献】：
期刊论文
[1]精准施策是决胜医保脱贫攻坚的关键[J]. 王运柏. 新湘评论. 2020(07)
[2]探究医院信息系统的开发与应用[J]. 刘金武. 名医. 2020(03)
[3]大病保险委托商保承办的现状及问题分析[J]. 朱铭来,解莹,李海燕. 中国医疗保险. 2020(03)
[4]大病保险制度改革后部分内科住院患者费用报销数据分析[J]. 华静,徐卉,薛晖,周敏,徐力元,姚池异,朱宁,巢爱东. 江苏卫生事业管理. 2020(02)
[5]南宁市城乡居民大病保险运行现状调查研究[J]. 唐金成,蒋俊. 时代金融. 2020(03)
[6]城乡居民大病保险制度定位与价值研究[J]. 孙婷. 劳动保障世界. 2020(02)
[7]对社会保险经办风险防控的认识[J]. 常伟,姚晓秀. 四川劳动保障. 2019(12)
[8]大病保险助推精准扶贫的现状、问题与对策[J]. 向运华,罗家琪. 决策与信息. 2019(12)
[9]从相互宝看哪些是高发重疾？[J]. 吴辉. 理财. 2019(12)
[10]商业保险公司经办云南大病保险服务浅析[J]. 刘云飞. 时代金融. 2019(31)
硕士论文
[1]基于J2EE的企业补充医疗保险管理信息系统设计与实现[D]. 熊菁.江西财经大学 2018
[2]医疗保险信息管理系统设计与实现[D]. 何大龙.大连理工大学 2017
[3]新农合大病保险系统的设计与实现[D]. 张业恒.郑州大学 2016
[4]XX市新农合与商业保险公司信息系统对接研究[D]. 成鹏远.山东大学 2014
[5]云南省城镇居民医疗保险信息系统开发研究[D]. 李锐.云南大学 2010
[6]区县医疗保险管理系统设计与实现[D]. 岳建涛.重庆大学 2008
本文编号：3006903
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