基于离群点分析技术的医保欺诈检测模型的研究与实现

发布时间：2021-03-03 02:57

　　随着医疗保险的不断普及、医疗信息化水平的不断提高,医疗保险欺诈也逐渐成为了一种社会问题。例如制药企业、医用耗材生产厂家倾销药物、耗材,医疗机构伪造病人记录,医生无适应症用药,参保人伪造处方获取超量受限制药物、盗用他人医保卡、与医疗机构共谋造假等。上述行为都是较为常见的医疗保险欺诈模式,这些欺诈行为不仅损害了普通被保险人的利益,也严重阻碍了医保政策的实施与推广。本文针对威海市、烟台市医疗保险业务的实际问题,提出了针对医疗保险业务数据的特征表示及特征抽取方法。基于这种特征表示与特征抽取方法,比较了有监督与无监督方法的优缺点,提出了混合有监督与无监督方法的医保欺诈检测模型,实验表明本文提出的模型和方法具有较好的实验结果。本文的主要工作有:（1）医疗保险数据的特征表示及特征抽取方法。在医疗保险数据覆盖的多种业务角色中,参保人是医疗保险数据最细粒度的基本实体,因此本文选择了参保人作为医疗保险数据异常程度的评价对象。针对医保欺诈检测任务,提出了围绕参保人的医疗保险数据的特征表示方法。在前述的特征表示方法的基础上,本文比较了PCA、KPCA、Autoencoder三种降维方法对医疗保险数据进行特征抽... 

【文章来源】：东南大学江苏省 211工程院校 985工程院校 教育部直属院校

【文章页数】：62 页

【学位级别】：硕士

【部分图文】：

一个参保人的医疗保险结算主记录

一个治疗单项，一个治疗单项产生一条医疗保险结算明细记录。图 3.3: 一个参保人单次就诊的的医疗保险结算明细记录一个参保人的一次就诊会对应多条医疗保险结算明细记录。如图3.3，通常一条医疗保险结算明细记录包含结算单据标识编码、医疗项目编码、医疗项目名称、使用量、单价、单条记录总费用、医保报销付费、自付费等属性。本文选用了部分与本文任务相关的属性，设定每次治疗涉及的医疗项目数为 M，单条记录记为14

(4) 参保人全年医疗项目记录少于 3 项，并且全为糖尿病常用医疗报销药物在全年的 1395 个数据样本中，共标注出了 205 个样本存在疑似欺诈嫌疑，占比14.6%。参保人的平均用药种数为 8 种，涉及的医疗项目种类为 331 种。图3.5给出了参保人用药结构单一的示例。18

【参考文献】：
期刊论文
[1]核主元分析及其在人脸识别中的应用[J]. 黄国宏,邵惠鹤.  计算机工程. 2004(13)



本文编号：3060458