肺结核合并肺癌64例临床分析

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肺结核合并肺癌64例临床分析 首席医学网      2008年03月16日 20:16:29 Sunday  

作者：张会强，马永昌，席秀娥    作者单位：新乡医学院第一附属医院结核科，河南 卫辉 453100

【摘要】  目的：探讨肺结核并存肺癌的关系及临床特点。方法：回顾性分析64例肺结核合并肺癌患者的临床资料。结果：64例患者均有肺结核病史，男性多于女性。>50岁50例，占78.1％ (50／64)。非活动性肺结核并存肺癌者40例，活动性肺结核并存肺癌者24例；有4例在2个月内确诊肺癌，其余病例确诊均延迟3个月后，超过半年者30例，占46.9％。结论：年龄在50岁以上的肺结核患者更易合并肺癌，肺结核合并肺癌因临床表现不典型，，致误诊、漏诊率较高，故应高度警惕两者并存，讨论两者的发病关系、临床诊断及漏误诊原因，从而提高两者并存的诊断水平，以便及时指导临床治疗。

【关键词】  肺结核；肺癌

　　近年来，随着结核病化疗的进展，结核病患者的寿命延长，老年结核病增多，而肺癌近年来发病率呈明显上升趋势。因此，肺结核合并肺癌的病例也日益增多。现将我院2001年2月～2006年11月诊治的肺结核合并肺癌64例总结分析如下：

　　1  临床资料

　　1.1  诊断标准  肺癌依据支气管镜病理活检和(或)细胞学检到癌细胞而确诊；肺结核的诊断参照中华医学会结核病分会关于《肺结核诊断和治疗指南》［1］。

　　1.2  一般资料  64例患者中，男48例，女16例。年龄39～81岁，平均58岁。其中，>50岁50例（78.1％）。64例均有肺结核病史，病程3个月～20年。非活动性肺结核并存肺癌40例，活动性肺结核并存肺癌24例。两种病变在肺的上叶尖后段20例，肺的上叶前段、舌段（中叶）及基底段分别5、7、11例，是同侧不同肺叶10例，分别在两肺11例；其中伴有胸腔积液14例。

　　1.3  临床表现  64例患者中，不同程度的咳嗽、长期血痰或咳血12例，抗结核及对症治疗效果不佳；顽固性或持续性局部胸痛8例，应用一般止痛药物效果差；发热者28例，给予退热药物或物理降温多可降至正常，其中，效果不佳10例，乏力、体重明显减轻9例，咳痰、胸闷及胸部不适对症治疗不易缓解7例。

　　1.4  胸部影像  ①斑片状、团块影13例，在抗炎及抗结核治疗下斑片状病灶有吸收，团块影边缘出现分叶状改变，短毛刺或病灶出现凹陷。②厚壁空洞且不规则13例。③上叶前段、舌段（中叶）肺不张12例，在抗炎及抗结核治疗下肺不张更加明显。④8例入院时伴有胸水，其中，有5例在开始是黄色胸水，抗结核及抽胸水治疗无效，并最终都转变为血性胸水；有6例在治疗过程中出现胸水，且生长迅速，呼吸困难突出。⑤有7例一侧肺叶病灶有吸收，而另一肺叶病灶有增大。⑥有5例治疗过程中出现纵隔淋巴结肿大。

　　1.5  病理  64例患者痰涂片检出癌细胞20例，胸腔积液找到癌细胞22例，纤维支气管镜活检诊断癌18例，淋巴结活检诊断癌4例。腺癌34例、鳞癌18例、小细胞癌6例、腺鳞癌6例。

　　1.6  实验室检查  64例患者痰结核菌涂片阳性37例，结核菌素试验(PPD试验)阳性53例，纤支镜下毛刷涂片找到结核杆菌者9例。

　　1.7  肺癌误诊情况  本组病例中，有4例在2个月内确诊，其余病例确诊均延迟3个月后，超过半年者30例，占46.9％。

　　2  讨论
    　　
　　由于肺结核化疗方案及直接面视下的督导短程化疗(DOTS)的推广，肺结核病死率降低，高龄患者增多；加之，吸烟、职业致癌因子、空气污染等因素致肺癌患者剧增，因而两病并存的几率逐渐增加［2］。本组64例患者均有肺结核病史， >50岁50例，占78.1％，非活动性肺结核并存肺癌者40例，活动性肺结核并存肺癌者24例。大多数学者认为，肺结核与肺癌的发生有关，其机制是：①结核病灶的慢性刺激促使病灶和邻近部位的上皮组织化生；②结核性瘢痕组织阻碍了淋巴系统引流，导致致癌物质的聚集，诱发瘢痕癌；③结核性支气管扩张有利于致癌物质滞留；④健康人感染结核菌后，较少发病，肺癌为消耗性疾病，肿瘤细胞可产生免疫抑制因子，使机体免疫功能下降，从而增加结核病发病机会；⑤肺结核化疗后肺癌的发生率增高。文献报道，异烟肼对动物有一种潜在致癌作用，异烟肼在人体的主要代谢产物可使小鼠的肺肿瘤发生率明显增高；利福平是一种作用很强的免疫抑制剂，能使人体免疫淋巴细胞、巨噬细胞增殖和抗体形成受阻［3］。
    　　
　　肺结核与肺癌的临床表现有相似之处，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、乏力、胸闷等，结核病灶往往掩盖了肺癌的征象，仅依据结核病灶改变和（或）痰中找到结核菌诊断为肺结核复发，未做肺癌相关检查和近期动态观察，而忽视肺癌的诊断。由于影像学检查对不典型肺癌难以鉴别，而脱落细胞学的阳性检出率较低，纤维支气管镜的活检因取材及病理切片的影响也难以确诊。影像学上可表现为肺结核病灶处或其他部位出现实质性肿块、肺门异常增大、不规则的厚壁空洞、阻塞性肺炎、肺不张及快速增长的胸水等。综上所述，对肺结核患者，遇到以下情况者应高度怀疑并存肺癌之可能：（1）症状：①高龄患者诊断肺结核证据不足者。②与病情不符的闷气、咳痰、胸闷及胸部不适不易缓解者。③长期消瘦者。（2）影像学表现：①影像表现诊断结核特征不典型者。②在上叶前端、舌段及中叶出现病变者。③在中下肺野出现大结节者，④正规抗结核治疗一个月后恶化及无好转者、部分病灶好转而又有部分恶化者，⑤空洞壁厚且不规则者。⑥基底段出现大片实变影者。⑦有磨玻璃阴影抗炎、抗结核治疗不好转者。⑧老年患者纵隔淋巴结肿大者。对肺癌高危人群，应多次反复进行痰脱落细胞、胸水病理、纤支镜活检及肿瘤标记物检查，尽早发现或排除肺结核合并肺癌，以避免误诊和漏诊。

【参考文献】
  　　［1］ 中华医学会结核病分会．肺结核诊断和治疗指南［S］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74．

　　［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.人民卫生出版社, 2004：116-117.

　　［3］ 彭卫生，王英年.新编结核病学［M］．第2版.中国科技医药出版社,2003:381-382.

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