早期原发性肝癌患者治疗决策辅助方案的构建与应用研究

发布时间：2019-09-26 05:07

【摘要】：研究目的:本研究在课题组前期研究的基础上,通过汉化患者决策困境量表和决策准备量表,了解早期原发性肝癌患者治疗方式决策困境现况和现有治疗护理宣教材料帮助患者治疗决策准备的现况;构建医护联合的早期原发性肝癌患者治疗决策辅助方案,引导患者理性参与;通过临床对照研究,探讨治疗决策辅助方案在诊断知情且有参与治疗决策意愿的早期原发性肝癌患者中应用,促进患者参与治疗决策实际与参与治疗决策意愿的一致性,保障患者治疗决策参与权和自主选择权,并提高患者参与治疗决策质量。研究方法:本研究分为四部分,综合运用以下研究方法:1.采用标准汉化过程,将加拿大护理学者O’Connor研制的决策困境量表和Bennett等研制的决策准备量表进行汉化。采用方便抽样的方法,按照量表条目的10-15倍,选取上海市某三甲肝胆专科医院诊断知情且有参与治疗决策意愿的早期原发性肝癌患者,进行问卷调查和量表信效度检验。采用SPSS18.0软件,进行量表一致性检验、KMO检验和主成分分析,获得中文版决策困境量表和决策准备量表;采用统计描述、Spearman相关分析,获得早期原发性肝癌患者决策困境和决策准备现况。2.以文献回顾、早期原发性肝癌患者决策困境和决策准备现况为依据,以渥太华决策支持框架和循证实践框架为指导,构建有循证医学证据的患者治疗决策辅助方案和决策辅助工具包。通过2轮专家会议和患者临床试应用,进一步完善治疗决策辅助方案。成立决策辅助行动小组,并组织人员培训,促进决策辅助的临床实践。3.采用方便抽样法,选取2016年5月至12月上海某三级甲等肝胆专科医院诊断知情且有参与治疗决策意愿的早期原发性肝癌住院患者为研究对象,进行临床干预对照研究。5月至8月符合纳入标准的105名患者为对照组,实施常规治疗护理宣教;9月至12月符合纳入标准的95名患者为干预组,在常规治疗宣教基础上实施治疗决策辅助方案。采用SPSS18.0软件进行统计,统计方法包括统计描述、配对样本t检验、独立样本t检验、卡方检验及Spearman相关分析等,组内和组间比较两组患者参与治疗决策实际与参与决策意愿、焦虑抑郁状态、治疗知识的掌握程度,以及患者决策困境、决策准备和治疗决策满意度等,验证决策辅助方案的作用。4.采用现象学质性研究方法,探讨患者应用治疗决策辅助的体验。采用目的性和最大差异化抽样,制定访谈提纲,半结构式访谈参与治疗决策辅助干预研究的患者,访谈以资料达饱和为准。采用Colaizzi质性资料分析方法,获得患者参与治疗决策的体验及其对治疗决策辅助工具的态度。研究结果1.汉化得到含3个公因子、16条目的中文版患者决策困境量表(C-DCS),Cronbach's a系数0.906,KMO值0.842。168名患者问卷调查显示有参与治疗决策意愿的早期原发性肝癌决策困境得分(27.13±17.38),48.6%患者存在治疗决策困境,文化程度低、医疗负担重、性格内向、对以往医疗服务体验满意低、首次住院治疗及手术患者,参与治疗决策困境较高;汉化得到含10个条目的中文版决策准备量表(C-Prep DM),其Cronbach's a系数0.946,KMO值0.928,132名患者决策准备得分(64.36±18.07),52.4%患者认为现有治疗护理宣教材料不能有效助其做好治疗决策准备。2.通过文献回顾、专家会议和临床患者试应用,形成医-护-患-家属共享决策的早期原发性肝癌患者治疗决策辅助方案,内容包括决策辅助行动小组组成及职责、治疗决策辅助干预模式、治疗决策辅助工具包、治疗决策辅助实施核查表和治疗决策辅助评价工具。其中,治疗决策辅助工具包针对决策辅助的不同方面,形成早期PLC患者治疗决策需求评估与指导、问题清单、不同治疗选择对比表和《原发性肝癌治疗决策辅助手册》等4种决策辅助工具。选择该领域广泛使用且信效度较高的评价工具,评价决策辅助的作用,使方案在持续评价中不断完善。决策辅助行动小组成员经培训,掌握决策辅助干预方案的临床应用及注意事项。3.通过临床非平行对照和自身前后对照研究,决策辅助方案能有效促进有参与治疗决策意愿的早期原发性肝癌患者实际参与治疗决策,提高参与实际与参与意愿的一致性,对照组32.4%患者实际参与了治疗决策,参与治疗决策意愿与参与实际差异有统计学意义(p0.001);干预组96.8%患者实际参与了治疗决策,参与治疗决策意愿与参与实际差异无统计学意义(p=0.063)。干预组在决策准备(78.15±19.27)、决策困境(20.23±12.99)、治疗决策决策满意度(85.88±9.93)和疾病知识掌握程度(4.16±0.71)方面,与对照组相比,差异均有统计学差异(P0.01)。干预后,对照组和干预组患者焦虑、抑郁分量表组间比较,得分差异无统计学意义(p值分别为0.723和0.779)。对照组和干预组患者焦虑、抑郁量表得分组内比较,焦虑分量表得分差异有统计学意义(P0.01),抑郁分量表得分无统计学差异(p值分别为0.157和0.127)。4.对质性访谈资料进行深入分析和反复梳理,形成早期PLC患者参与治疗决策体验树形结构图,总结归纳出早期PLC患者参与治疗决策的心路历程、促进患者参与治疗决策的因素、患者应用治疗决策辅助的体验和患者参与治疗决策结果有利等4个一级主题。参与决策的心路历程含3个亚主题,从最初的迷失阶段到逐渐的接受阶段,最后发展到对疾病的掌控和参与治疗决策的成长阶段;促进患者参与决策的因素形成6个亚主题,即良好人格特征、合理有效应对、家属的支持、对医疗机构的信赖、医患互动沟通以及决策辅助资源等。患者应用决策辅助的体验包括5个亚主题:尊重自主权和个人偏好、医护的鼓励与支持、专业的治疗信息、病友的声音和经验获取与分享。患者参与治疗决策结果有利包括3个亚主题,对患者有利、对家属有利、对医疗机构有利。研究结论1.本研究得到信效度较高的中文版患者决策困境量表(C-DCS)和决策准备量表(C-Prep DM),48.6%有参与治疗决策意愿的早期PLC患者存在治疗决策困境;52.4%患者认为现有的治疗护理宣教未能满足患者参与治疗决策准备的需求。2.初步构建的早期PLC患者治疗决策辅助方案能有效促进有参与治疗决策意愿的患者真正参与治疗决策,实现参与实际与参与意愿的一致性;提高患者疾病治疗相关知识的掌握程度、决策准备和治疗决策满意度,降低患者决策困境等。3.早期PLC患者实际参与治疗决策,并不增加其焦虑、抑郁情绪。相反,治疗决策辅助能通过提高患者疾病治疗知识水平和决策准备来缓解其焦虑情绪。医生-护士-患者-家属充分互动和为患者提供决策辅助是促进患者有效参与治疗决策并提高决策质量的重要途径。决策辅助工具包多管齐下,能帮助患者理清个人治疗选择偏好、提供可信的且具有循证医学证据的治疗信息,促进患者获得疾病的掌控感及自我成长,参与治疗决策,重新规划未来。患者参与治疗决策对患者有利、对家属有利,对医疗机构亦有利。4.患者参与治疗决策是全球卫生保健领域的发展趋势。本研究立足于肝胆专科医院和国家肝癌科学中心这一良好的专家平台,构建决策辅助工具包和决策干预模式,初步选择有参与治疗决策需求的早期原发性肝癌诊断知情患者为研究对象,证实了决策辅助工具包和决策干预模式的科学性和可行性。今后将进一步开展纵向研究,不断完善该模式,并把成熟的模式逐步推广应用到有参与治疗决策需求的中晚期肝癌及其他患者决策中,保障患者“我的疾病我做主”的自主选择权利,并提高决策质量。
【图文】：

决策质量,患者,医学知识,组织因素

图 1-1 BCLC 分期肝癌治疗选择2、患者（Patients）本研究的患者特指经临床或病理诊断为早期原发性肝癌患者。3、治疗决策（Treatment Decision Making）决策是指决定或选择，是人类对未来目标选择的一种行为活动。严格的说就是为了达到目标，而借助于科学手段和方法，结合各种组织因素，从多种方案中选出最优方案并付诸实施的过程[47]。本研究中所指的决策特指治疗方式的决策，即早期原发性肝癌患者面临着多种治疗方式，每种治疗方式各有利弊，且均存在着不确定性，可以根据患者的情况和医学知识、经验进行一定的分析和权衡，从而最终选择某种或某几种治疗方式[48]。4、决策质量（Decision Quality）决策质量是评价患者参与治疗决策的质量，本研究中界定的决策质量是既能准

流程图,治疗选择,流程,患者

免专业医学术语；⑥第一轮协作小组会议讨论治疗选择表内容；⑦临床患者测试反馈，了解表格的语言、版式是否清晰易懂；问题是否涵盖患者最关心的问题，问题是否按照重要性进行排序等；⑧第二轮协作小组会议修订完善治疗选择表；⑨基于最新的治疗指南和系统评价文献，每年更新表格内容（见图 1-2）。该表把不同治疗的选择基于循证证据列在一张纸上，就患者经常询问的问题，提供一个快速而简易的方法支持患者参与决策，帮助患者讨论不同治疗方案的特点、风险与好处，并参考患者价值观和选择偏好。治疗选择表的内容设计简短，使用耗时短，在繁忙的临床一线可操作性强；同时，该表为医学知识缺乏的患者提供了标准化、可视化的治疗选择指导，携带方便，宣教完毕可以发放至患者，供患者随时回顾。目前，治疗选择表已应用于临床辅助前列腺癌、乳腺癌、头颈部癌等患者参与治疗决策，医务人员通过与患者进行选择偏好谈话(Choice Talk)—治疗选择谈话（Option Talk）—决策性谈话（Decision Talk），澄清患者价值选择偏好和平衡患者综合需求，，有效促进了医患共享决策[94]。
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R473.73

【参考文献】