sCD146在血液透析患者水负荷状态评估中的作用

发布时间：2020-03-28 03:18

【摘要】：背景透析是终末期肾脏病(End Stage Renal Disease,ESRD)患者去除体内多余水分、毒素和维持电解质平衡的一种治疗方式,包括血液透析(Hemodialysis,HD)和腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)两种方式。水负荷状态对透析患者生活质量、并发症的发生率及预后影响极大。水负荷过多(Overhydration,OH)会引起心力衰竭、高血压、水肿等并发症,研究表明OH是ESRD患者死亡的独立危险因素。水负荷过低会导致低血压、残余肾功能下降等,有研究显示低血压是血透病人死亡的独立危险因素,而严格控制水负荷可降低血压并提高患者生存率。由此可见,了解患者体内水负荷状态有助于透析患者的管理与良好透析方案的制定,改善透析患者预后。目前临床评估血液透析患者水负荷状态主要依据其症状和体征,其精确性欠佳。示踪剂稀释法可以定量测定细胞外液量(Extracellular Fluid Volume,ECV)和身体总水量(Total Body Water,TBW),生物电阻抗分析法(Bioelectrical Impedance Analysis,BIA)可以定量测定细胞外液量ECV、细胞内液量(Intracellular Fluid Volume,ICV)以及TBW。其中示踪剂稀释法是金标准,但实施比较复杂、有创、成本较昂贵,而且采用不同的示踪剂其结果可能有所不同,也不能评估容量负荷状态,而BIA最有潜力。透析患者OH可能与水钠潴留、透析不充分、充血性心力衰竭等因素有关。明确透析患者水负荷状态及其及其属于何种因素,可以指导临床医生根据不同原因实施不同治疗方案。BIA能够总体评估患者体内ECV、ICV和体内多余水(Excess Fluid Mass,M_(EXF)),但是生物电阻抗的评估需要专业仪器,价格昂贵,不易普及,生物标志物或许能弥补这一缺陷。B型钠尿肽又称脑利钠肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)和氨基末端脑钠肽前体(N-Terminal pro-B type Natriuretic Peptide,NT-proBNP)是心肌细胞在心内压力增加时释放的,临床上常被用作反应患者心衰严重程度的生物标志。研究表明BNP体内半衰期短,在体外稳定性差,而NT-proBNP较BNP稳定性强,故现临床上多测定NT-proBNP。以往一些研究认为BNP或NT-pro-BNP是评估透析患者水负荷的一个有效指标,但另外一些研究的结论却显示BNP不是良好的容量负荷过重的指标,因此,关于BNP和NT-proBNP评估透析患者水负荷是否有效目前仍存在争议。CD146是近年来发现的一种细胞间连接黏附分子,分布广泛,包括所有的血管内皮细胞、平滑肌细胞、活化的T淋巴细胞等。其游离形式sCD146(soluble CD146)在血管内皮细胞受到拉伸时释放增加。目前,已有许多研究表明sCD146是内皮细胞损伤的标志,也是体循环淤血的生物标志。国外研究发现在NT-proBNP水平低但sCD146高的透析患者中,接近3/4的患者仍存在OH,提示OH存在于大多数透析患者中,且与体内BNP水平并没有良好的相关性,该研究还发现高BNP患者的心脏收缩功能障碍发生率为低BNP患者的2~3倍,而sCD146水平与有无心脏收缩功能障碍无明显相关性,提示sCD146几乎不受心源性因素影响,可以较好地反映体循环淤血的情况。目前国内缺乏sCD146与透析患者水负荷关系的研究,基于此,我们将研究维持性血液透析患者体内sCD146、NT-proBNP水平与水负荷状态的关系,并以BIA测量的结果为依据进行分组,研究sCD146与NT-proBNP在血液透析患者水负荷状态评估中的作用。目的1.比较sCD146在维持性血液透析患者和健康人中的表达差异性。2.研究sCD146和NT-proBNP与血液透析患者水负荷状态的相关性。3.比较sCD146和NT-proBNP诊断血液透析患者水负荷状态的灵敏度与特异度。方法1.筛选2018年9月至2019年1月在郑州大学第一附属医院血液净化中心规律血液透析以及在郑州大学第一附属医院肾脏内科住院透析的ESRD维持性血液透析病人。纳入标准:年龄≥18岁,透析时间≥3月,尿量400ml/d,签署知情同意书。排除标准:合并肾病综合征、肝硬化或其他自身免疫性疾病,肿瘤,心力衰竭,心脏有植入物和起搏器,孕妇,截肢,近一周内有住院或者有急性疾病发作病史。同时筛选2019年1月于郑州大学校医院体检健康的10例健康人抽取肘静脉血测得sCD146的水平作为对照。纳入标准:年龄≥18岁,签署知情同意书。排除标准:体格检查或实验室检查出现异常的患者。2.收集患者的临床资料,包括性别、年龄、身高、透析通路类型、收缩压(Systolic Blood Pressure,sBP)、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Albumin,Alb)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen,BUN)、肌酐(Serum Creatinine)、尿酸(uric acid,UA)、血总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerid,TG)、钾、磷、透析有效性指数Kt/V,甲状旁腺素(Parathyroid Hormone,PTH)以及心脏彩超结果主要指标。3.健康人:晨起空腹抽取肘静脉血测sCD146浓度。血液透析患者:在透析日,透析前和透析后均测量体重,并使用Xitro4200生物电阻抗仪全身法和电极片测量生物电阻抗,抽取血浆检测sCD146、NT-proBNP,记录超滤量,透析期间禁止饮食。根据测得的身高、体重、电阻、电抗值,依据根据基于Hanai理论的Moissl公式计算病人的TBW、ECV,Chamney等根据组织的三室模型,提出的计算体内M_(EXF)的模型,M_(EXF)=1.136×ECV-0.430×ICV-0.114×BW,计算出体内M_(EXF)值。分别用酶联免疫分析法(Enzyme-linked Immunosorbent Assay,ELISA)和电化学发光免疫法(Electrochemoluminescence Immunoassay,ECLIA)测定sCD146、NT-proBNP浓度。4.统计学方法:采用美国IBM公司的SPSS 17.0进行统计学分析,以均值±标准差或中位数(四分位间距)描述定量资料,以百分数描述分类变量。T检验(或Mann-Whitney U检验)和卡方检验比较分析临床资料,使用Pearson或Spearman检验比较分析透析前NT-proBNP和sCD146与ECV、体内多余水的相关性,以及sCD146、NT-proBNP之间的相关性。透析前后体重变化值与sCD146及NT-proBNP变化值的相关性也采用Pearson或Spearman相关性分析。sCD146及NT-proBNP诊断血液透析患者水负荷的准确性评价选用ROC曲线。P0.05定义为差异有统计学意义。结果1.与10例健康对照者相比,血液透析患者血浆sCD146透析前后水平均升高,分别为(275.58[209.00,370.80]VS.182.03[152.01,214.09]ng/ml,P0.05),(233.00[172.50,442.59]VS.182.03[152.01,214.09]ng/ml,P0.05)。而且在水负荷过多组,透析前sCD146及透析前后NT-proBNP水平均高于水负荷正常组,差异具有统计学意义(P0.05)。2.Pearson或Spearman相关性分析结果显示:透析前sCD146与透析前M_(EXF)(r=0.400,P0.05)呈正相关,与年龄(r=-0.394,P0.05)呈负相关,但是与透析前体重(r=0.030,P=0.872)、血压(r=-0.085,P=0.646)、ECV/TBW值(r=0.269,P=0.136)无明显相关性。透析前NT-proBNP与透析前ECV/TBW值(r=0.382,P0.05)及透析前M_(EXF)(r=0.347,P0.05)呈正相关。透析前sCD146与NT-proBNP之间无明显相关性(r=0.235,P=0.195)。以透析前sCD146浓度为因变量,经年龄、血红蛋白、血白蛋白、透析前电阻、透析前电抗、透析前ECV/TBW值、M_(EXF)调整后,多重线性回归回示:透析前sCD146与M_(EXF)仍然具有相关性。将透析前NT-proBNP值作对数转换后,将其对数值作为因变量,经年龄、血红蛋白、血白蛋白、透析前电阻、透析前电抗、透析前ECV/TBW值、透析前M_(EXF)调整后,多重线性回归显示,仅与透析前M_(EXF)有相关性3.透析前sCD146、NT-proBNP浓度诊断水负荷过多的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.723(95%CI,0.528 to 0.918,P=0.041),0.723(95%CI,0.549 to0.897,P=0041)。sCD146的最佳截断值为290.15 ng/ml(敏感度57.1%,特异度90.9%)NT-proBNP的最佳截断值为9601 pg/ml(敏感度57.1%%,特异度99.7%),可见sCD146在诊断血液透析患者水负荷过多中的作用与NT-proBNP相同。结论1.与健康人相比,血浆sCD146水平在血液透析患者中升高。水负荷过多的血液透析患者血浆sCD146和NT-proBNP浓度高于水负荷正常的透析患者,sCD146和NT-proBNP水平与体内多余水呈正相关。2.sCD146诊断血液透析患者水负荷过多的敏感度和特异度与NT-proBNP基本一致。3.sCD146有可能作为血液透析患者水负荷状态评估的新指标。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R692.5

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