螺旋型鼻肠管幽门后置管优化策略的建立与验证

发布时间：2020-04-30 20:50

【摘要】：肠内营养(Enteral Nutrition,EN)维持胃肠道正常生理,保护胃肠粘膜,重症患者应优先选择EN作为营养支持途径。重症患者EN的实现方式包括口服和管饲,后者包括胃饲与肠饲。肠饲相对于胃饲可明显减少返流与误吸并发症,各大指南推荐优先使用肠饲进行EN。鼻肠管幽门后置管是肠饲的前提。临床上幽门后置管方法主要有设备依赖型和非设备依赖型。前者需要在胃镜、B超等装置辅助下完成,成功率高,但费用亦高,且需要转运患者,具有转运风险。后者包括床边盲法幽门后置管和自推进式幽门后置管。床边盲法置管借助一定操作手法,将鼻肠管置入幽门后。自推进式螺旋型鼻肠管幽门后置管是一种新型肠内营养途径,操作简便、经济高效,但受胃动力、疾病严重程度等多种因素影响,成功率偏低。多个随机对照研究(Randomized controlled trial,RCT)证明促胃肠动力药辅助下置管可以提升成功率,现已成为临床共识。本课题旨在从整体上系统性地优化危重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管策略,提高置管整体成功率,及早启动肠内营养。优化策略主要包括三大模块。第一模块是开发和验证促胃肠动力药辅助下自推进式螺旋型鼻肠管幽门后置管的决策辅助工具——预测模型,辅助临床医师置管前决策,减少不必要失败,提升总体成功率。本研究在混合性队列中应用数据挖掘技术构建并验证自推进式螺旋型鼻肠管成功置管预测模型。回顾性资料中完成预测模型的建立与内部验证,前瞻性资料中完成外部验证。采用校准曲线评判模型的校准度,决定曲线分析(Decision curve analysis,DCA)评估其决策效益。对于预测失败或已经失败的自推进式置管,采取床边盲法幽门后置管术进行补救。第二模块是研究失败自推进式置管的补救方案——床边盲法幽门后置管。本研究前瞻性观察和分析自推进式置管法失败后接受床边盲法幽门后置管补救的病人相关指标,以论证这项技术的可行性和安全性。第三模块主要论证床边盲法补救置管方案的可推广性。本研究分析置管医师的学习数据,探索学习曲线,以论证这项技术的可推广性。我们研究发现,促胃动力药辅助下自推进式螺旋型鼻肠管幽门后置管的影响因素包括原发病,APACHEⅡ评分和AGI分级。由这些因素组建的预测模型可视化为Nomogram后,可为医师提供置管决策支持,取得更多净效益。对于预计失败或事实失败的置管采用床边盲法置管方案进行补救,是有效、安全的,值得推广。
【图文】：

框架图,框架,置管,幽门

第一章绪论易用的列线图（Nomogram）。列线图可帮助 ICU 医师置管前对置管结局的预必要的失败置管，提高置管总体成功率。二部分内容是开发神经重症患者自推进式螺旋型鼻肠管幽门后置管的预测模症患者胃动力易受中枢神经-肠轴影响，同时也是危重症患者最大比例的病，需要作为一个亚组单独研究，使预测模型更加精准。三部分研究内容是论证床边盲法幽门后置管作为自推进式置管失败补救方、安全性。对于预期失败或事实上已经失败的自推进式幽门后置管，，可以采置管技术进行补救。四部分研究内容为分析研究 ICU 医师置管的学习数据，探索学习曲线，以论幽门后置管的可复制性和可推广性。

管道,置管,耳垂,误插

华南理工大学硕士学位论文将导丝完全插入鼻肠管管道，将其末端连接柄与鼻肠管连接头固定后，测定胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离（相当于置管初始深度）。先用无菌生理盐水或无菌注射用水湿润管道头部以激活其表面亲水性润滑材料，然后将管道从一侧鼻腔壁慢慢轻柔置入。当管道进入喉咽时，将患者的头颈轻轻向前弯曲的同时，将管道轻轻推进。注意不应强行推进，避免误插入气管。继续向前推进至预测的置管初始深度（约 90cm）。经管道注气 20mL并听诊证实管端到达胃中，将引导钢丝撤出管道约 25 cm，再送管 25 cm，最后将引导钢丝完全拔出。管道悬空约 40 cm 固定于近耳垂部。结束置管后观察 24 小时，注意管道移行情况。观察期间如管道自动移行进入 25 cm，或已观察足 24 小时，用胶带将管道固定在患者鼻部。
【学位授予单位】：华南理工大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R459.7;R459.3

【参考文献】