长期腹膜透析对腹膜及矿物质-骨代谢影响的研究

发布时间：2020-06-02 09:09

【摘要】：研究背景及目的腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作为终末期肾脏病(end-stage renal disease ESRD)最主要的肾脏替代方式之一,与血液透析相比,具有更好地保护残余肾功能以及更好的生存质量等优势。腹膜由于长期暴露在高糖、高渗透压透析液的环境中以及腹膜炎等原因,难以避免出现腹膜慢性进行性腹膜损伤。腹膜损伤后出现的超滤衰竭(ultrafiltration failure,UFF)是患者退出PD治疗的重要原因。文献报道,PD治疗1年,技术失败率达12.7%~26.2%,PD治疗2年患者中,21%将发生超滤衰竭。腹膜活检是腹膜损伤的确诊方法,其最主要的特征是广泛间皮层的缺失,伴随着间皮下组织的增厚及新生血管的形成等。但因属有创操作,难以在临床广泛开展及动态观察。腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET)作为腹膜功能性指标来间接反映腹膜损伤存在一定滞后性。腹膜损伤相关的生物学标志物如癌抗原-125(Cancer antigen-125,CA-125)、转化生长因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)等,敏感性及特异性尚不确定,仍处于探索之中。既往有研究通过应用超声评估PD患者腹膜厚度来探讨腹膜形态与功能参数之间的关系,超声检查虽然无创,可重复好,但因为超声检查的局限性,均未纳入网膜结构作为分析腹膜损伤情况的指标,而网膜在解剖结构上有脏层腹膜覆盖,在整个腹膜的占比中甚至更大,所以超声也未能反映腹膜整体的损伤情况。核磁共振检查耗时较长,且易受金属物的影响,也限制了其在临床的应用。故目前还没有一个能早期、无创、全面,又能动态观察腹膜损伤及判断预后的客观方法。正常腹膜在腹部计算机断层扫描(Computed tomography,CT)上一般不可见或隐约可见,随着透龄的延长及腹膜炎的影响,部分患者腹部CT可以见到腹膜增厚,网膜结构的改变等,但目前变化规律尚不清楚。既往有学者通过腹部CT分析包裹性腹膜硬化症(Encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)患者腹腔影像学特征,目前尚无应用CT评估早期腹膜损伤的报道。鉴于此,本研究旨在明确PD患者腹部CT腹膜影像学特征的变化规律及影响因素,以期找到一种能早期发现腹膜损伤,并且可以无创、动态监测的方法,从而为尽早干预提供有力依据,以减少因超滤衰竭而退出PD治疗,延长患者生存期。方法选择本中心规律随访的持续性非卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)的患者173例行全腹部CT扫描,入选标准:(1)诊断为慢性肾衰竭,规律腹膜透析6月;(2)年龄18~80岁,性别不限;(3)同意参加本研究。排除标准:(1)急性肾损伤、急诊腹膜透析患者;(2)腹腔肿瘤、腹部手术及外伤导致腹腔粘连患者;(3)腹部CT前未排空腹透液影响评判的患者。(4)临床资料不齐全的患者。所有的患者参加研究前均签署知情同意书,本中心伦理委员会审核并批准了本研究。根据入排标准共纳入109例患者进行分析。收集患者性别、年龄、透龄、身高、体重,原发病,尿量,腹透超滤;腹膜炎相关指标:包括发生次数,每次腹膜炎的炎症指标(血常规WBC、PCT等)、腹水常规WBC计数、病原菌培养结果、腹膜炎起病至正规治疗的间隔时间、开始治疗至腹水正常间隔时间、治疗转归。对符合入排标准的109例患者采用半定量评分措施评估腹膜损伤的严重程度,包括壁层腹膜增厚、大网膜结构改变(模糊、紊乱、絮状)、壁层腹膜及网膜钙化情况、腹腔分隔及包裹性积液、肠管扩张及肠梗阻,并分析腹腔CT影像学评价指标与年龄、透龄、原发病、腹膜转运类型、糖暴露量、腹膜炎次数等临床指标的关系。Logistic回归方法分析腹膜增厚及网膜结构异常的影响因素,腹膜炎次数、腹膜炎累积评分与腹膜增厚及网膜结构异常发生风险的关系。结果腹部CT扫描109例患者发现壁层腹膜增厚70例(64.22%),网膜结构异常63例(57.8%),壁层腹膜及网膜钙化4例(3.67%),腹腔分隔及包裹性积液11例(10.09%),肠管扩张及梗阻24例(22.02%)。按透龄分层分析,透龄5年的患者壁层腹膜增厚及网膜结构异常的比例显著高于透龄1年的患者(p0.05)。发生过1次以上腹膜炎的患者壁层腹膜增厚及网膜结构异常的比例显著高于未发生过腹膜炎的患者(p0.05);糖暴露总量165kg的患者网膜结构异常的比例显著高于糖暴露总量60kg的患者(p0.05)。腹膜高或高平均转运的患者网膜结构异常的比例显著高于腹膜低或低平均转运的患者(p0.05)。logistic单因素回归分析显示:腹膜炎发生次数及腹膜炎累积评分是腹膜增厚危险因素。透龄、腹膜炎发生次数、腹膜炎累积评分、糖暴露总量及高/高平均转运是网膜结构异常的危险因素。多因素回归分析显示:腹膜炎发生次数及腹膜炎累积评分是腹膜增厚及网膜结构异常独立危险因素。风险预测模型提示:每发生一次腹膜炎,腹膜增厚发生风险增加4.364倍(95%CI 1.886~10.098),网膜结构异常发生风险增加5.393倍(95%CI 2.204~13.197);腹膜炎累积评分每增加1分,腹膜增厚发生风险增加2.191倍(95%CI 1.536~3.124),网膜结构异常发生风险增加2.072倍(95%CI 1.498~2.866)。结论腹透患者壁层腹膜增厚和网膜结构改变是腹膜进行性损伤影像学主要特征,腹膜炎是导致腹膜进行性损伤的主要危险因素。腹腔CT检查可以全面了解腹透腹膜损伤的特征和程度,为研究腹膜损伤提供了一种客观的判断方法。研究背景及目的慢性肾脏病矿物质-骨代谢紊乱(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD)是尿毒症透析患者普遍存在的并发症,大量的研究结果表明CKD-MBD的血生化水平,主要是血清钙、磷、PTH等与尿毒症透析患者的预后紧密相关,而心血管钙化也常是导致心血管事件的重要原因。本研究通过回顾性分析长期持续不卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者血钙、磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,i PTH)及心血管钙化的情况,探讨不同钙浓度腹膜透析液对长期CAPD患者矿物质-骨代谢的影响。方法回顾性分析我院腹膜透析中心行CAPD治疗两年以上的123例患者,根据患者使用的腹膜透析液钙离子浓度将患者分成两组:即采用钙离子浓度为1.25mmol/L的低钙腹膜透析液组(LCD组)和采用钙离子浓度为1.75mmol/L的腹膜透析液的标准钙腹膜透析液组(SCD组),观察不同钙浓度腹膜透析液对患者血清钙、磷、全段甲状旁腺激素(i PTH),骨痛、皮肤瘙痒、颈动脉厚度及心脏瓣膜钙化情况的影响。结果两组患者人口学特征、腹膜转运特性、钙磷代谢等指标的基线水平差异无统计学意义(p0.05)。治疗2年后,两组患者血钙浓度及达标率较治疗前均显著增高(p0.05);两组间治疗后血清钙、磷、i PTH平均水平及其达标率、颈动脉厚度、心脏瓣膜钙化比例、骨痛及皮肤瘙痒累计发生率差异均无统计学意义(p0.05);LCD组活性维生素D使用比例显著高于SCD组(p0.05)。结论采用低钙与标准钙腹膜透析液治疗2年,对CAPD患者矿物质和骨代谢的影响无显著性差异。
【图文】：

腹膜炎,关系分析,次数,腹腔

>41kg(n=28) 20(71.43) 18(64.29) 2(7.14) 3(10.71) 8(28.57)腹膜炎次数0 次(n=13) 1(7.69)*2(15.38*0(0) 0(0)*0(0)*1 次(n=68) 45(66.18)#36(52.94)#3(4.41) 6(8.82)*13(19.12)*2 次(n=16) 13(81.25)#13(81.25)#1(6.25) 1(6.25)*4(25.00)≥3 次(n=12) 11(91.67)#12(100)#0(0) 4(33.33)#7(58.33)#腹膜炎累积评分0 分(n=22) 6(27.27)*4(18.18)*0(0) 0(0) 2(9.09)*1 分(n=26) 15(57.69)#14(53.85)#2(7.69) 1(3.85) 2(7.69)*2～3 分(n=37) 26(70.27)#23(62.16)#2(5.41) 4(10.81) 11(29.73)#>3 分(n=24) 23(95.83)#22(91.67)#0(0) 5(20.83) 9(37.50)#与#比较，P<0.05

关系分析,腹腔,指标

透龄与腹腔影像学评价指标关系分析
【学位授予单位】：中国人民解放军陆军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R692.5

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