单绒毛膜双胎的超声特征与其结局的相关性研究

发布时间：2020-07-15 13:49

【摘要】：研究背景单绒毛膜双胎是由单个受精卵在胚胎发生的最早阶段分裂形成,双胎共亨一个胎盘,具有相同的一套遗传基因。由于单绒毛膜双胎共享胎盘和胎盘上血管吻合的特殊性,容易出现双胎输血综合征(twin-twin trasfusion syndrome,TTTS)、双胎选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列征(Twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS)等特殊并发症。具有这些特殊并发症的单绒毛膜双胎,临床上也称为复杂双胎妊娠,需要给予密切的临床监护。目前多数单卵双胎的特殊并发症通常到中晚孕期出现相应超声特征后才被超声确诊,另外由于单卵双胎分裂的时间不同还可产生不同类型的联体双胎。这些单绒毛膜双胎的并发症会导致较高的围产期新生儿的发病率和死亡率。因此尽早准确评估和发现并发症的发生可以给予合适的临床干预和咨询,从而降低其发病率和死亡率,改善胎儿的预后,具有重要价值。第一章单绒毛膜双胎妊娠并发症的中晚孕期超声特征与妊娠结局分析研究目的:回顾性分析单绒毛膜双胎妊娠特殊并发症的超声特征与临床结局的关系,为提高单绒毛膜双胎特殊并发症的早期超声诊断率提供依据,从而帮助临床医生做出及时诊疗措施和合理咨询。方法:收集2014年1月-2018年3月期间,在南方医科大学深圳市妇幼保健院超声科检查或外院怀疑双胎并发症转诊至我科会诊的单绒毛膜双胎孕妇79例。对这些病例的产前超声检查、处理方式和妊娠结局进行回顾性分析研究。结果:本研究共纳入复杂性单绒毛膜双胎妊娠79例。孕妇的年龄在20-41岁之间,平均年龄为29.8±4.9岁。79例复杂性双胎妊娠中,单绒毛膜双羊膜囊双胎60例,单绒毛膜单羊膜囊双胎18例,1例无法确定绒毛膜性。包括36例双胎输血综合征,21例选择性宫内生长受限(1例为单羊膜囊双胎),7例双胎反向动脉灌注序列征(3例为单羊膜囊双胎),14例联体双胎。36例TTTS均为单绒毛膜双羊膜囊双胎,诊断孕周在14-36周,平均诊断孕周为24.06±5.29周。有23例(63.9%)在26周前诊断,13例(36.1%)在26周后诊断。Ⅰ期有3例,Ⅱ期有10例,Ⅲ期有16例,Ⅳ期有4例,V期有3例。3例Ⅰ期TTTS双胎均存活。10例Ⅱ期TTTS的病例中,3例引产。2例双胎均存活。1例在孕24周诊断,孕29周时双胎之一宫内死亡。2例难免流产。2例在外院行胎儿镜下脐带激光凝固术选择性减胎,术后胎儿均存活。16例Ⅲ期TTTS的病例中,3例引产。2例难免流产。4例双胎存活。2例在外院行脐带激光凝固术选择性减胎,2例行射频消融术选择性减胎,术后胎儿均存活。2例行羊水减量术中1例双胎存活,另1例双胎死亡。1例在外院行胎儿镜下血管激光凝固术后双胎死亡。4例Ⅳ期TTTS的病例中,2例引产。1例双胎34周超声诊断后后隔日剖宫产大胎儿死亡,小婴活产。1例29周宫内死亡。3例V期TTTS的病例中,1例21周双胎均死亡。1例双胎之一死亡。1例21周双胎之一死亡,孕26周孕妇选择终止妊娠。新生儿中有14(46%)个出现新生儿相关疾病。15(54%)个新生儿出生体重低于1500g。TTTS双胎中共有24例双胎均可观察到胎盘脐带入口,其中33.3%为双胎之一或双胎边缘性/帆状脐带插入。Ⅰ-Ⅴ期TTTS五组不同分期比较至少一胎存活、新生儿相关疾病的发生率差异无统计学意义(P0.05)。TTTS五组不同分期比较诊断孕周大小差异有统计学意义(P0.05),而流产/分娩孕周大小、供血儿体重和受血儿体重不同分期比较差异无统计学意义(P0.05)。手术组与期待治疗组比较一胎存活的发生率较高,差异有统计学意义(P0.05)。而两组的新生儿相关疾病的发生率差异无统计学意义(P0.05)。手术组的诊断孕周大小明显小于期待治疗组,延长孕周大小明显大于期待治疗组,差异有统计学意义(P0.05)。而流产/分娩孕周大小、供/受血儿出生体重的差异无统计学意义(P0.05)。21例sIUGR根据分型:分为Ⅰ型12例,Ⅱ型7例,Ⅲ型2例。诊断孕周在21-37周之间,平均诊断孕周为28.4±3.5周。2例病例分别在27周和24周诊断为sIUGRⅡ型,分别在29周和33周双胎儿死亡。其余病例双胎均存活。新生儿中有19个(50%)出现新生儿相关疾病。19例双胎可观察到脐带入口,有11例为双胎之一脐带异常附着,其中10例脐带异常附着的胎儿为宫内生长受限。Ⅱ型的大胎儿平均出生体重、小胎儿平均出生体重均小于Ⅰ型和Ⅲ型的大胎儿平均出生体重,但三种分型比较差异无统计学意义(P0.05)。Ⅱ型的双胎体重差异较Ⅰ型、Ⅲ型明显,但三种分型比较差异无统计学意义(P0.05)。sIUGR的三种分型比较,诊断孕周大小、出生孕周大小的差异均无统计学意义(P0.05)。Ⅱ、Ⅲ型sIUGR新生儿相关疾病的发生率明显高于Ⅰ型sIUGR,差异有统计学意义(P0.05)。本研究中TRAPS双胎共7例,1例在早孕期误诊为单胎妊娠,直到孕31周才诊断为无心畸胎。1例为单羊膜囊双胎在孕17周时误诊为双胎之一胎儿死亡,21周时超声诊断无心畸胎,在外院行射频消融术后正常胎儿观察至晚孕期出生。1例单羊膜囊双胎13周确诊时正常胎儿已宫内停育。1例14周时在外院诊断无心畸胎,孕31周第一次来我院检查。2例在12周诊断后孕妇选择终止妊娠。1例13周诊断无心畸胎妊娠至足月。14例联体双胎中,其中13例在早孕期诊断,1例在中孕早期诊断。包括9例胸脐联胎,2例脐部联胎,1例头部联胎,1例坐骨联胎和1例寄生胎。3例胎死宫内,11例在超声诊断后孕妇选择终止妊娠。结论:1、TTTS主要发生在16-26孕周,孕26周后出现TTTS的双胎存活率较高,16-26孕周超声检查尤其要注意TTTS的潜在风险。2、Ⅱ、Ⅲ型sIUGR与Ⅰ型比较,更容易发生新生儿相关疾病,对于sIUGR存超声检查要给予明确的分型,行利于临床处理和咨询。3、双胎反向动脉灌注序列征容易误诊为单胎或双胎之一宫内死亡。4、联体双胎可在早孕期超声检查时作出诊断。第二章复杂性单绒毛膜囊双胎早孕期超声指标探索目的:本研究旨在探讨孕11～13+6周,单绒毛膜双胎早孕期超声特征与中晚孕期发生并发症如TTTS、sIUGR等的相关性,以期能尽早评估发生TTTS、sIUGR的可能性。方法:2018年4月-2018年12月在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院超声科接受早孕期(11-13+6周)胎儿超声检查为单绒毛膜双胎、并在本院进行了系统产前超声检查(Ⅲ级)的孕妇为研究对象。对单绒毛膜双胎病例密切监测,随访双胎结局。分析正常妊娠与异常妊娠超声特征的相关性,对两者进行比较分析。结果:本研究共纳入28例单绒毛膜双胎妊娠,包括27例双羊膜囊双胎,1例单羊膜囊双胎。孕妇年龄为24-40岁,平均年龄为30.8±3.7岁。除去1例失访,自然受孕25例,接受辅助生殖技术2例。最终共16例孕妇追踪至生产或流产,其中正常双胎12例,复杂性双胎4例(包括TTTS2例、sIUGR1例、双胎之一宫内死亡1例)。诊断为TTTS的2例病例中,1例双胎在早孕期超声检查时就发现双胎头臀长、NT厚度、羊水量、心胸比值、腹围、膀胱、脐带直径等方面双胎之间存在差异,双胎生长不平衡。经密切随访观察,在孕16周时诊断为TTTS,在行射频消融术选择性减胎后存活的胎儿在孕40周分娩。而另1例的双胎头臀长、NT厚度、心胸比值、脐带直径等双胎之间虽存在差异,但双胎羊水量并无差别。在孕18周时诊断为TTTS,孕19周外院行胎儿镜下射频消融术,次日检查发现两胎宫内死亡。这2例TTTS双胎的供血儿均为脐带帆状插入胎盘。1例诊断为sIUGR的双胎为单绒毛膜双羊膜囊妊娠。早孕期双胎在头臀长、NT值、羊水量等方面双胎差异不明显。孕19周双胎之一诊断为选择性宫内生长受限,其中生长受限的胎儿脐带边缘性附着于胎盘。于孕29周5天择期剖宫产两女婴,体重分别为1240g/690g,大婴出生时轻度窒息。1例诊断为双胎之一宫内死亡的为单绒毛膜双羊膜囊双胎。早孕期双胎头臀长、NT值、羊水量、脐带直径等方面与正常妊娠相比较,无明显差异。孕14周复查双胎之一宫内死亡。存活胎儿的脐带帆状附着于胎盘。存活胎儿继续妊娠至晚孕期37周4天分娩。结论:如果发现双胎早孕期超声特征没有差异的话,双胎结局良好的可能性大。当早孕期双胎超声指标存在明显差异时,应警惕双胎输血综合征等并发症的可能,对高危人群需加强监测,以达到尽早诊断、早期干预的目的。有利于孕妇及家属咨询并选择医疗条件更好的医院进行介入治疗,提高围产儿的生存率,减少孕妇和家属的身心痛苦。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R714.5;R445.1
【图文】：

双胎,早孕期,脐带,直径

Ａ逦Ｂ逡逑图２－１邋ＴＴＴＳ双胎早孕期羊水量明显差异（Ａ胎４５ｍｍ／Ｂ胎１９ｍｍ）逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２－１邋Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ邋ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邋ｉｎ邋ａｍｎｉｏｔｉｃ邋ｆｌｕｉｄ邋ｖｏｌｕｍｅ邋ｏｆ邋ＴＴＴＳ邋ｉｎ邋ｅａｒｌｙ逡逑ｐｒｅｇｎａｎｃｙ逡逑病例２邋（ＴＴＴＳ）：孕妇２９岁，孕１产０，自然受孕。为ＭＣＤＡ双胎。双胎逡逑头臀长（Ａ邋胎邋５３．８ｍｍ／Ｂ邋胎邋５９．９ｍｍ）、ＮＴ邋厚度（Ａ邋胎逦胎邋２ｍｍ）、心胸逡逑横径比值（Ａ胎０．３６／Ｂ胎０．４４）等虽存在差异，但双胎羊水量（Ａ胎３１．８ｍｍ／Ｂ逡逑胎邋３９．４ｍｍ）、脐带直径（Ａ邋胎邋２．８ｍｍ／Ｂ邋胎邋３．４ｍｍ）（图邋２－２）、腹围（Ａ邋胎邋５８．６ｍｍ／Ｂ逡逑胎６３．２ｍｍ）、膀胱（Ａ胎显示／Ｂ胎显示）无差异。双胎脐带间距离为１１０ｍｍ。逡逑在孕１８周诊断为ＴＴＴＳ邋ＩＩＩ期，受血儿羊水过多，膀胱充盈，供血儿羊水过少。逡逑供血儿跻带直径为６．５ｍｍ，受血儿脐带直径为１０．５ｍｍ。孕１９周外院行胎儿镜逡逑下射频消融术，次日双胎宫内死亡。逡逑Ａ逦Ｂ逡逑图２－２邋ＴＴＴＳ双胎早孕期脐带直径（Ａ胎２．

早孕期,双胎,脐带,直径

Ａ逦Ｂ逡逑图２－２邋ＴＴＴＳ双胎早孕期脐带直径（Ａ胎２．８ｍｍ／Ｂ胎３．４ｍｍ）逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２－２邋ｕｍｂｉｌｉｃａｌ邋ｃｏｒｄ邋ｄｉａｍｅｔｅｒ邋ｏｆ邋ＴＴＴＳ邋ｉｎ邋ｅａｒｌｙ邋ｐｒｅｇｎａｎｃｙ邋（Ｆｅｔａｌ邋Ａ２．８ｍｍ／Ｆｅｔａｌ逡逑Ｂ邋３．４ｍｍ）逡逑２９逡逑

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