低位直肠癌保肛术联合预防性回肠造口术后肛门直肠功能的影像评估

发布时间：2020-07-30 00:08

【摘要】：目的利用动态MRI联合3D HR-ARM多模态影像检查技术,通过分析肛门直肠形态学及动力学变化,定量评估低位直肠癌保肛术中行或未行预防性回肠造口术患者的肛门直肠功能变化,并探索造口术后行回肠造口还纳术的最佳时间窗,为临床个性化治疗方案的制定提供可视、量化、重复性好的影像学依据。材料与方法前瞻性收集天津市人民医院肛肠科确诊为低位直肠癌的患者72例,均行直肠指诊、电子结肠镜以及常规盆腔MRI检查。将符合纳入标准并拟行保肛手术的50例患者行动态MRI、3D HR-ARM检查,于检查后一周内行低位直肠癌保肛术。50例患者中,将行低位直肠癌保肛术联合预防性回肠造口术的患者(39例)纳入实验组,将仅接受单纯低位直肠癌保肛术患者(11例)纳入对照组。实验组患者需在造口还纳术前接受随诊复查,并根据造口还纳时间不同分为三组:实验A组为保肛手术后3个月内(包括3个月)进行还纳手术的患者;实验B组为保肛手术后超过3个月不足6个月(包括6个月)进行还纳手术的患者;实验C组为保肛手术后6个月以上进行还纳手术的患者。对照组患者于术后一个月内进行随诊复查。所有50例复查患者检查内容包括常规及动态MRI、3D HR-ARM检查。采用SPSS 25.0统计学软件,进行两独立样本T检验,单因素方差分析,Spearman及Pearson相关性分析。比较实验组与对照组患者保肛术后的肛门直肠功能情况即动态MRI和3D HR-ARM检查各相关测量指标之间有无统计学差异。比较两组患者保肛术后吻合口瘘发生率、3天内肛门恢复排气的比率有无统计学差异。比较实验组患者在保肛术后肛门直肠功能是否存在性别差异。分别对保肛术前及术后动态MRI与3D HR-ARM各检查指标进行相关性分析。比较实验组中的A、B、C三组患者于保肛术后还纳术前反映肛门直肠功能(包括常规及动态MRI、3D HR-ARM检查)的各项指标是否存在统计学差异并分析有统计学差异指标并进行相关性分析。结果(1)在低位直肠癌保肛术前的动态MRI检查中,实验组与对照组的患者所获得肛门直肠功能参数之间的差异均无统计学意义(P0.05)。(2)在保肛术后还纳术前的动态MRI检查中,实验组与对照组患者在静息相和提肛相耻骨直肠肌厚度、提肛相肛门外括约肌厚度间的差异均有统计学意义(P0.05);实验组中耻骨直肠肌厚度及肛门外括约肌厚度均值均大于对照组。在3D HR-ARM检查中,两组患者的肛门最大收缩压、肛管松弛率及初始感觉阈值、初始排便阈值、最大耐受阈值等五项指标之间的差异均有统计学意义(P0.05)。在最大收缩压和肛管松弛率两项指标中,实验组均值大于对照组;而实验组的初始感觉阈值、初始排便阈值、最大耐受阈值中的均值均小于对照组。(3)保肛术后,实验组仅有2.5%(1/36)的患者出现吻合口瘘,对照组中9.1%(1/11)的患者出现吻合口瘘且吻合口瘘发生率高于实验组。实验组中的29例(74.4%)患者于3天内恢复排气,对照组患者中仅有4例(36.3%)患者于3天内恢复排气,实验组患者3天内恢复排气比率明显高于对照组。(4)保肛术后还纳术前的动态MRI检查中,仅提肛相和力排相M线长度以及力排相肛门内括约肌厚度之间存在性别差异且差异有统计学意义(P0.05),同时以上指标中男性患者的均值小于女性患者;而在3D HR-ARM检查各测量指标间差异均无明显统计学意义。(5)实验组患者术前动态MRI与3D HR-ARM各测量值间相关性分析结果如下,静息相H线与肛管松弛率呈正相关(r=0.353,P=0.030),肛门外括约肌厚度与最大收缩压呈正相关(r=0.323,P=0.048);提肛相肛直角与初始排便阈值呈正相关(r=0.382,P=0.018),H线长度与肛门残余压呈正相关(r=0.367,P=0.024);力排相肛门外括约肌厚度与肛门残余压呈正相关(r=0.347,P=0.033),肛门内括约肌厚度与肛门残余压也呈正相关(r=0.332,P=0.042)。实验组保肛术后患者静息相M线与肛管松弛率呈正相关(r=0.342,P=0.044);提肛相肛直角与最大收缩压呈负相关(r=-0.349,P=0.037),耻骨直肠肌厚度与最大收缩压呈正相关(r=0.401,P=0.011);力排相耻骨直肠肌厚度与肛门残余压呈正相关呈(r=0.330,P=0.040),肛门内括约肌厚度与肛门残余压呈正相关(r=0.342,P=0.033),肛直角与初始排阈便值呈正相关(r=0.411,P=0.009)。(6)保肛术后还纳术前的动态MRI检查中,在实验A、B、C三组间提肛相肛直角、提肛相H线及三相下的耻骨直肠肌的厚度差异有统计学意义(P0.05)。在3D HR-ARM检查中,实验A、B、C三组间的肛门最大静息压、肛门最大收缩压和最大耐受阈值的组间差异有统计学意义(P0.05)。其余各指标差异均无统计学意义。(7)实验A、B、C三组中:提肛相时肛直角分别在实验A组与B组、A组与C组之间差异有统计学意义(P0.001;P=0.001)且A组患者提肛相肛直角大于B、C组;提肛相H线分别在实验A组与B组、B组与C组之间差异有统计学意义(P=0.027;P0.001),且B组患者提肛相H线长度均值小于A、C组;在三相下耻骨直肠肌厚度,在实验A组与B组、A组与C组之间差异有统计学意义,且A组耻骨直肠肌厚度小于B、C组均值,力排时最薄,静息时介于两者之间;肛门最大静息压分别在实验A组与B组、A组与C组之间差异有统计学意义(P=0.038;P=0.017)且A组患者的肛门最大静息压均值小于B、C组;肛门最大收缩压在实验A组与B组、B组与C组之间差异有统计学意义(P=0.007;P=0.003)且B组患者肛门最大收缩压均值大于A、C组;三组最大耐受阈值差异均有统计学意义。(8)实验A、B、C三组中有统计学差异的指标与还纳时间窗进行相关性分析结果如下,提肛相肛直角(r=-0.425,P=0.007)与造口还纳时间呈负相关;静息相耻骨直肠肌厚度(r=0.382,P=0.016)、提肛相耻骨直肠厚度(r=0.343,P=0.033)、力排相耻骨直肠肌厚度(r=0.364,P=0.023)、肛门最大收缩压(r=0.431,P=0.006)和最大耐受阈值(r=0.871,P0.001)与造口还纳时间呈正相关。结论(1)低位直肠癌保肛术联合预防性回肠造口的患者在保肛术后肛门直肠动力功能的恢复程度方面明显优于行单纯保肛术患者;但单纯保肛术患者在肛门直肠感觉功能方面优于行造口术患者。(2)保肛术后还纳术前的患者在肛门直肠动力功能方面存在性别差异,男性肛门直肠动力功能优于女性,而在感觉功能方面无明显性别差异。(3)保肛术联合造口术可以降低术后吻合口瘘的发生率,且有助于术后肠道及肛门直肠功能的恢复,提高了患者预后的生活质量。(4)保肛术联合造口术的患者在保肛术后3-6个月内肛门直肠功能恢复程度优于3个月内,但与6个月以上患者肛门直肠功能恢复程度无明显差异,因此本研究认为保肛术后3-6个月是进行还纳术的最优时间窗。(5)动态MRI检查不仅可以行定性诊断,还可定量地反映直肠癌术前及术后肛门直肠功能,并且与3D HR-ARM检查中多项指标之间具有相关性,从而更好地从直肠动力功能和感觉功能两方面对肛门直肠功能进行量化评估,所得肛门直肠功能的各项检测指标可为患者制定个性化治疗方案提供客观依据。(6)保肛术联合造口术患者的最大耐受阈值与造口还纳时间高度相关,而肛直角、耻骨直肠肌厚度、肛门最大收缩压与造口还纳时间也具有一定的相关性,即还纳间隔时间越长患者的控便能力越强。
【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R735.37;R445.2
【图文】：

实验组,吻合口瘘

实验组吻合口瘘发生情况

对照组,吻合口瘘

对照组吻合口瘘发生情况

实验组

实验组3天内恢复排气比率

【参考文献】