超声评估危重症脑功能的临床与基础研究

发布时间：2020-08-09 04:59

【摘要】：背景近年来,以脑压、脑血流、脑氧、脑电监测为基础的脑功能多模态监测,为临床实施精准化脑保护治疗提供了依据,其中多普勒超声在脑血流监测中的应用备受推崇。结合二维成像、多普勒及超声造影技术的颅脑超声,不仅提供颅脑形态结构信息,还提供颅内血流动力学信息。作为急危重超声的应用拓展,颅脑超声适用于危重症患者的脑功能床旁动态监测,尤其对于去骨瓣开颅术后患者。但目前颅脑超声在急危重症患者中的应用仍没有统一规范或共识;且急危重症患者在疾病的不同阶段,伴有不同程度脑血管调节功能受损、脑脊液循环障碍、脑小血管病变等。如何准确解读颅脑超声结果,并运用到临床诊疗中,对临床医生而言极具挑战。目的了解国内急危重超声包括颅脑超声的开展情况,研究超声监测视神经鞘直径、大脑中动脉多普勒超声参数和超声颈动脉造影对危重症脑功能监测和预后判断的价值,为进一步的临床应用提供参考。方法和结果研究包括1项问卷调查,3项临床观察性研究和1项随机干预性动物研究。1.基于超声应用网络平台的横断面问卷调查。问卷以单选或多选形式,共包括16个问题,涵盖四部分内容:受访单位基本情况、急危重超声在临床中的实际应用情况、受访者的培训需求及对急危重超声临床诊疗价值的认知。共收集251份问卷,来自196家医院的205个科室。70%受访科室已开展急危重超声检查,临床主要以心、肺、血管超声检查为主;针对颅脑、胃肠及肾脏超声检查的开展率相对较低,尤以颅脑超声在ICU和急诊的开展率不足30%。2.前瞻性观察研究。单侧去骨瓣开颅术后患者(n=33),同时伴有创颅内压和动脉压监测;随访至伤后6个月神经功能预后,采用格拉斯哥预后评分,分预后良好组和不良组。术后6h内,超声经眼窗测量两侧视神经鞘直径(ONSD)的一致性较差,分为颅骨切除侧(ips-)和切除对侧(con-),分组分析;两侧ONSD与颅内压无明显相关(p0.05);超声测量的con-ONSD预测不良神经功能预后的临界值 5.5 mm(AUC=0.713,p=0.02),敏感性/特异性为 75.0%/64.7%。3.前瞻性观察研究。单侧去骨瓣开颅术后患者(n=50),同时伴有创颅内压和动脉压监测。超声经颞窗/去骨瓣窗测量两侧大脑中动脉多普勒参数(MCA-PI)的一致性较差,故分为颅骨切除侧(ips-)和切除对侧(con-),分组分析;仅ips-MCA-PI与颅内压呈弱相关(r=0.378,p.001);两侧MCA-PI对诊断高颅压(≥20/25/30 mmHg)/低灌注压(70/60/50 mmHg)的价值有限(AUCs0.8);绘制ips-MCA-PI预测颅高压(≥20/25/30 mmHg)和低灌注压(70/60/50 mmHg)的概率图,可见随ips-MCA-PI增大,预测颅高压/低灌注压的发生概率越高。4.回顾性观察研究。2012年6月-2016年6月收治的急危重脑损伤患者,采用格拉斯哥预后评分/格拉斯哥-匹兹堡脑功能评分进行伤后28天/3个月/6个月神经功能评估,分预后良好组和不良组。创伤性脑损伤亚组(n=103),伤后24h内MCA-PI在预后分组中有统计差异(p0.05);伤后24h内MCA-PImax。预测不良预后的临界值1.29(AUC=0.643,p=0.022)。心肺复苏术后亚组(n=39),舒张期反向血流(n=11)均28d内脑死亡结局;不同时点获取MCA-PI在预后分组中无统计差异(p0.05);MCA-PI无法预测心肺复苏术后患者的不良预后(AUCs0.8,p0.05)。5.随机干预性动物研究。采用放血+室颤制作创伤性心脏骤停猪模型。随机分组进行常规心肺复苏(对照组,7只)或常规心肺复苏+胸降主动脉持续球囊阻断30min(干预组,7只),在自主循环恢复前后不同时点行颈动脉超声造影和颈动/静脉血气分析。结果发现,干预组脑灌注在球囊阻断期间明显增加;球囊解除后,脑灌注及脑氧饱和度呈明显减低趋势,恢复自主循环后6h明显低于对照组。结论1.急危重超声在国内得到良好的普及推广,临床以心肺、血管超声为主,涉及胃肠、颅脑超声的应用不足30%;2.单侧去骨瓣开颅术后患者中,术后早期(6h内)超声测量视神经鞘直径(ONSD)无创估侧颅内压的可靠性不佳,但对预测6个月不良神经预后有潜在价值;大脑中动脉多普勒参数(MCA-PI)可作为颅高压或低灌注压的风险筛查工具,但不可作为无创估测颅内压/脑灌注压的量化工具;3.创伤性脑损伤患者中,伤后早期(24h内)大脑中动脉多普勒参数(MCA-PI)增高与不良神经功能预后有关;在心肺复苏术后患者中,MCA-PI无法预测不良预后,但舒张期反向血流预示脑死亡结局;4.创伤性心脏骤停猪模型,主动脉持续球囊阻断30分钟没有明显改善恢复自主循环后的脑灌注,且球囊解除后,有降低脑灌注的趋势。
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R459.7
【图文】：

医院,临床科室,调查期

１．３．１受访单位基本信息及ＥＣＣＵＳ开展情况逡逑调查期间，共收集到２５１份问卷，来自１９６家医院的２０５个临床科室。受访逡逑医院的分布以华东、华南沿海地区为主（详见图１．２）。逡逑ｍｉｌｌ邋＞１２逡逑图１．２受访医院全国各省份分布逡逑８逡逑

超声检查,超声应用,部位,筛查

具体到ＥＣＣＵＳ实际临床应用内容，以心脏超声为例，高达９１％ＩＣＵ和８０％ＥＤ逡逑已进行心脏超声检查，然仅５３％ＩＣＵ和４７％ＥＤ应用ＥＣＣＵＳ指导复苏治疗；以血逡逑管超声为例，８６％ＩＣＵ和６０％ＥＤ应用超声引导血管穿刺，然仅２７％ＩＣＵ和１８％ＥＤ逡逑进行深静脉血栓筛查；以颅脑超声应用为例，仅１０％邋ＩＣＵ和３％邋ＥＤ应用ＯＮＳＤ逡逑筛查急性颅高压；以胃肠超声应用为例，仅３１％ＩＣＵ和８％ＥＤ进行胃腔残留量的逡逑超声评估；以肾脏超声应用为例，仅３７％ＩＣＵ和２５％ＥＤ开展肾脏多普勒超声检逡逑查，详见图１．４。逡逑

博士学位论文,浙江大学,情况

A急危重超声在心、肺、血管超声检查具体应用内容的开展情况

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