机械通气患者早期代谢状态影响因素及其与预后相关性研究

发布时间：2020-08-27 12:55

【摘要】：研究背景与目的:营养支持是患者治疗的重要手段,但临床上患者代谢情况复杂,在微观上,由于各种分解代谢激素的激活和相关的代谢底物的变化导致代谢状态的变化,在宏观上就表现为能量消耗(energy expenditure,EE)的变化。这种变化不仅表现在与正常人相比,能量消耗有明显不同,而且表现在疾病的不同阶段,能量代谢的状态亦不相同。影响患者代谢的因素很多,包括年龄、性别、体重、体温、疾病种类等。这些都导致了能量消耗评估比较困难。临床上用于患者的能量消耗评估方法主要有两种,间接测热法和预测方程。间接测热法被认为是能量消耗测量的金标准,其原理主要是通过测量患者消耗的氧气和产生的二氧化碳的量来计算出能量消耗的量。但因为代谢车自身技术条件原因,限制了其在临床上的全面使用。例如患者因吸氧浓度高于60%、呼吸机支持PEEP值过高等情况下,使用间接测热法时会引起较大误差。在这种情况下,预测方程就被广泛应用。不同预测方程来源于不同人群,包括健康人群、慢性病患者、以及重症患者等。临床上,不少预测方程已用于能量消耗评估,但是都存在一些问题。多个研究分析表明预测方程的准确性存在问题,尚没有一个预测方程能较精确的反映患者的能量消耗。本研究主要探讨1.“Penn State方程2003”和间接测热法(金标准)比较,其一致性如何;2.临床上一些因素是否对机械通气患者早期的能量代谢有影响;3.机械通气患者早期的能量代谢与临床结局是否相关。第一部分:探讨“Penn State方程2003”与间接测热法的一致性方法:选取2018年1月至2018年6月上海长征医院急救科重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的机械通气患者42例,使用间接测热法(代谢车)测量入组患者前3天每日的能量消耗值,选择“Penn State方程2003”计算入组患者的能量消耗值即预测值pREE1。以代谢车测量结果作为金标准,评价此预测方程是否适合机械通气患者早期的能量评估。结果:共纳入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年龄52.14±15.96岁。“Penn State方程2003”预测值与代谢车实际测量值比较,“Penn State方程2003”的预测能量消耗pREE1为(1876.58±234.04)kcal,代谢车测得能量消耗值mREE为(1687.47±401.51)kcal,两者差值(pREE1-mREE)为189.1±301.46 kcal。两者在95%界限范围内的一致性较高,为97.62%,在士10%mREE界限范围内,一致性仅23.8%。第二部分:探讨机械通气患者早期的能量代谢的影响因素方法:选取2018年1月至2018年6月上海长征医院急救科重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的机械通气患者42例,使用间接测热法(代谢车)测量入组患者前3天每日的能量消耗值,选择“Penn State方程2003”计算入组患者的能量消耗值即预测值pREE1。其次根据患者实际能量消耗的实测值mREE和正常人的能量消耗预测值pREE2(H-B方程)的比值,把入组患者分成高代谢组(mREE/pREE2≥1.1)和非高代谢组(mREE/pREE21.1),比较2组间年龄、性别、身高、体重、CRP、白细胞、D-二聚体、纤维蛋白原、总胆红素、白蛋白、肌酐、SOFA评分、APACHEII评分、营养支持水平(实际供给能量/实际消耗能量)、分钟通气量等是否有差异。结果:共纳入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年龄52.14±15.96岁,年龄最大的78岁,最小的21岁。其中高代谢状态组18人,占42.86%,非高代谢组24人,占57.14%。组间行单因素分析,其中SOFA评分及APACHEII评分P值分别是0.031和0.021小于0.05,差异存在统计学意义,其余影响因素包括年龄、性别、身高、体重、营养支持水平、CRP、白细胞、D-二聚体、纤维蛋白原、总胆红素、白蛋白、肌酐、分钟通气量P值均大于0.05,对差异显著的行logistic回归分析,P值均大于0.05,统计学上无差异,提示以上因素均对高代谢状态的影响均无统计学意义。第三部分:探讨机械通气患者早期的能量代谢情况与临床结局是否相关方法:按照不同临床结局,根据60天的死亡率把42例患者进行分组,分为存活组和死亡组,比较2组间营养支持水平、实际能量消耗/预测能量消耗(H-B方程)、分钟通气量、SOFA评分、APACHEII评分、CRP、白细胞、红细胞、D-二聚体、纤维蛋白原、总胆红素、白蛋白、肌酐等是否有差异,先行单因素分析,对统计学差异明显的行logistic回归分析,探讨能量代谢情况是不是机械通气患者预后的独立危险因素。结果:首先行单因素分析,实际能量消耗值/能量预测值(H-B)、SOFA评分及APACHEII评分的P值分别为0.001,0.0177和0.049,其余指标P值大于0.05。统计学结果提示,机械通气患者的预后与实际能量消耗值/能量预测值(H-B)、SOFA评分及APACHEII评分相关,对差异显著的因素行logistic回归分析,实际能量消耗值/能量预测值(H-B)的P值小于0.05,OR值大于1,高代谢率是不良预后的危险因素。小结营养支持是患者治疗的重要组成部分。给予营养支持的前提是患者营养状况评估和患者能量消耗的评估,能量消耗的评估是相对困难的一部分。目前临床上主要采用预测方程法和间接测热法两种方法。间接测热法是评估能量消耗的金标准,但是在条件不允许的情况下预测方程也被广泛使用,其中“Penn State方程2003”是机械通气患者广泛采用的方法。本研究首先探讨使用“Penn State方程2003”来评估机械通气患者早期能量代谢的准确性问题,结果提示:“Penn State方程2003”准确率为23.8%。在对机械通气患者早期代谢的影响因素研究中,结果提示组间行单因素分析,其中SOFA评分及APACHEII评分P值分别是0.031和0.021小于0.05,差异存在统计学意义,其余影响因素包括年龄、性别、身高、体重、营养支持水平、CRP、白细胞、D-二聚体、纤维蛋白原、总胆红素、白蛋白、肌酐、分钟通气量P值均大于0.05,对差异显著的行logistic回归分析,P值均大于0.05,统计学上无差异,提示以上因素均对高代谢状态的影响均无统计学意义。最后关于机械通气患者早期的能量代谢情况与临床结局相关性研究认为高代谢率是机械通气患者不良预后的危险因素。
【学位授予单位】：中国人民解放军海军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R459.7

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本文编号：2806129