医学论文论尿毒症性脑病的护理体会

　　尿毒症性脑病是由尿毒症所致的多种因素损伤中枢神经系统而引起的神经、精神异常表现，是急慢性肾功能衰竭患者的严重并发症之一，属内科急症。具有发病隐匿、病情危重、死亡率高的特点。早期发现，及时治疗和护理，可及时改善症状，降低死亡率。我科从2011年6月至2012年12月收治的23例尿毒症脑病患者，现将我们的护理体会总结如下。

　　一、资料和方法23例患者中男13例，女10例，全为尿毒症晚期患者。

　　原发病为慢性肾小球。肾炎者15例，糖尿病肾病6例，先天性多囊肾1例，痛风性肾病1例。临床表现：本组病例中均以中枢神经系统异常为主要临床表现：嗜睡、意识模糊11例；判断、定向及自知力障碍9例；谵妄、幻觉、狂躁不安8例；扑翼样震颤、惊厥、抽搐6例；癫痫样发作3例，笔耕文化传播，昏迷2例。

　　二、结果23例中死亡2例，放弃治疗1例，其余20例患者经血液透析治疗、对症处理后精神恢复正常，全部出院，出院后继续维持血液透析治疗。

　　三、护理对策

　　1．注重早期病情的动态观察。尿毒症性脑病的临床表现为非特异性。早期表现为淡漠、乏力、记忆力减退、失眠等，随着病情加重，可出现计算力、定向力障碍，情绪低落，甚至精神错乱。晚期可有扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，甚至癫痫、昏迷。护理人员除密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压外，尤其要加强对病人神志、意识状态及瞳孑L大小的动态观察。可通过病人睁眼、语言的应答、疼痛刺激和运动等反应，了解患者的自知力和定向力，此外有惊厥、抽搐、癫痫样发作、昏迷等患者，可应用格拉斯哥(GCS)评估法准确评估意识障碍的程度，同时注意深部肌腱反射及各种病理反射变化，以及作神经系统与神经电生理检查等，以便与脑水肿、颅内出血、高血压脑病等病相鉴别，以便有针对性的采取不同的治疗护理措施。

　　2．加强基础护理。对有意识障碍、狂躁、抽搐、惊厥、癫痫样发作者，应防止舌咬伤和呼吸道阻塞，昏迷病人应头偏向一侧，定时翻身预防褥疮和泌尿道感染，避免角膜损伤，应注意采取保护性措施，防止坠床、跌伤、自伤或发生其他意外损伤，特别要注意加强对临时性血管通路(静脉留置导管)或内瘘的保护，以防自行将静脉留置导管拔掉而发生大出血，或长时间压迫内瘘造成内瘘堵塞。限制蛋白、水、钠和钾摄入，不能进食者鼻饲营养，注意防止诱发因素的影响如感染、发热等。

　　3．尽早、合理、充分透析治疗。尽早、合理和充分透析是治疗尿毒症脑病的有效措施：(1)尿毒症脑病的发生与尿毒症各种毒素在体内潴留有关，及时清除这些毒物能缓解临床症状。对透析前出现的脑病可根据不同病情及时选择血液透析、腹膜透析或血液滤过，让病人尽快脱离危险。(2)对维持透析患者发生脑病者，可能与高分解代谢、透析不充分、感染、铝中毒有关，要强调个体透析或强化透析治疗(每日透析或每周增加透析次数)，或行高通量血液透析。也可在常规血液透析基础上每月增加一次血滤，血液滤过和腹透析对中、大分子毒素清除优于血透，有助于改善脑病症状。(3)长期腹透病人采用以CAPD为主，每月增加一次血透，以达到两者优势互补的效果。有铝中毒时服去铁敏。(4)腹膜透析感染暂不能进行正常透析者，应及时改血透或血滤治疗。

　　4．对症治疗。寻找有关病因，如因水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，酸中毒所致精神障碍要尽快给予纠正，注意防止心衰和控制高血压。有精神兴奋、烦躁、谵妄、惊厥、抽搐者，给予安定针10—20mg静推或肌注。癫痫大发作者在心电监护下，用苯妥英钠针50—100mg慢速静脉推注。除以上治疗外，可适当应用改善脑细胞代谢药物如：醒脑静(安宫牛黄丸)、胞二磷胆碱、ATP、辅酶A，以增加脑血流量和血氧含量，促进大脑复能和苏醒。

　　5．心理护理。慢性 肾衰病人需靠长期透析来维持生命，因而面临，包括死亡威胁、被迫治疗、生活限制、经济压力、躯体合并症和体象改变等多方面压力，容易因心理因素而诱发精神症状。因此，护理中应对患者给予更多的关爱、支持、照顾和指导，建立良好护患关系，取得其信任，允许患者发泄心中的不满和烦恼。同时充分调动家庭、社会的力量共同帮助患者，消除或减轻焦虑、恐惧、悲观情绪。愉快地接受各种治疗，提高生活质量，延长生存时间。改善本病主要是恰当的充足的血液净化治疗，应向患者及家属介绍血液净化治疗的必要性，交代治疗的效果及可能产生的费用，做好家属的思想工作，解除患者的思想顾虑。指导患者及家属积极配合后续治疗和护理。

　　四、讨论尿毒症出现精神障碍在临床上并非少见，其发生机理尚不十分清楚，但与尿毒症各种毒素在体内潴留及代谢障碍有关，目前大量证据表明甲状旁腺激素(H)增高与脑病有一定关系，有研究报道尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关，中分子毒物如B 一微球蛋白等在体内潴留，抑制钠一钾-ATP酶的活性而延缓神经冲动的扩布，导致中枢神经和外周神经病变 。确诊后应尽早行血液净化治疗，可使症状迅速改善，尿毒症脑病逆转，降低病死率，提高生存期。护理人员应掌握尿毒症脑病的发生原因、临床特点、治疗方法，加强病情观察，及时医护配合，就能对尿毒症脑病患者进行有效的治疗及护理，改善患者预后，挽救患者生命。

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