关节镜下距下关节融合术治疗终末期距下关节炎的疗效分析

  本文关键词：关节镜下距下关节融合术治疗终末期距下关节炎，由笔耕文化传播整理发布。

距下关节融合术是用于治疗终末期距下关节炎的常用手段。传统的开放手术切口较大，对局部软组织剥离较多，其不融合率为 0% ～14%。近年来关节镜技术的发展使全镜下距下关节融合成为可能，并得到成功的应用。我们在临床上采用后侧入路进行全关节镜下距下关节融合术来治疗终末期距下关节炎，获得了良好的疗效，现报告如下。

收集2008年10月至2013年10月本科以关节镜距下关节融合术治疗终末期距下关节炎共 14 例 14 踝，其中男性 12 例，女性 2 例，平均年龄 35. 5( 27 ～ 49) 岁。11 例患者原发病为创伤性关节炎，3 例为类风湿性关节炎。患者术前主诉均为距下关节区域行走疼痛，术前行常规踝关节正侧位 X 线片及 MRI 明确诊断。患者术前均不存在明显下肢力线异常。

手术均在腰麻下进行，患者取俯卧位，患侧踝关节置于手术床远端边缘以外。消毒手术部位后，首先作踝关节常规后外及后内入路( 图 1) ，在直径 4. 5 mm 关节镜下观察，以滑膜刨削刀和射频清理距下关节后方软组织，暴露距下关节面和足母长屈肌腱。在切除部分距下关节软骨面后，在后外入路外下方做辅助后外侧入路，置入交换棒于距下关节间隙中，将距下关节间隙撑开，增加手术空间。进一步以刮匙刮除后距下关节所有软骨，然后以骨性刨削刀磨锉软骨下骨至骨面渗血，并尽量保持关节面平整( 图 2) 。在跟骨侧关节面作 2 ～3 处微骨折以促进骨面渗血。在前交叉韧带重建胫骨定位器引导下，从跟骨后缘向距下关节跟骨关节面钻入 2 枚克氏针，克氏针在跟骨关节面的出口位置分别为中部偏内/偏外 5 mm 左右，同时距离后距下关节面前方边缘 1 cm 左右。撤出关节镜，将跟骨置于屈曲 0°及外翻 5°位，向近端挤压距下关节面，在透视引导下将克氏针向前打入距骨，并植入 2 枚直径7. 0 mm 的空心螺钉( 图 3、4A) 。

患者术后以短腿石膏固定，术后次日开始扶拐行走。术后 1 个月拆除石膏开始行活动度练习。术后两个月复查 X 线片确定距下关节已骨性融合后，开始逐步负重行走。患者术前及术后随访均接受美国足踝外科协会踝-后足评分系统( AOFAS) 及疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评分。

采用SPSS 19.0统计软件，计量数据以x ± s表示，对术前、术后评分的进行配对t检验。

患者在术后均得到随访，随访时间平均 41. 0( 24 ～ 62) 个月。本组患者在术后均未发现明显神经血管并发症。术后 2 个月随访 X 线片显示均得到距下关节骨性融合( 图 4) 。AOFAS 评分从术前( 53. 8 ± 12. 2) 分改善至术后( 89. 2 ± 4. 9) 分( P < 0. 01) 。VAS 评分从术前(7.8 ±0.9)分降低至术后(1.5 ± 0.5)分(P<0.01)。

本研究显示后路关节镜下距下关节融合术治疗终末期距下关节炎可以获得令人满意的结果。尽管开放手术行距下关节融合已经获得了广泛应用，但仍存在一系列问题，传统开放手术的不融合率相对较高，吸烟、融合位置存在超过 2 mm 的无血供骨、之前手术失败等均可能影响融合局部区域的血供，进而影响距下关节融合。报道关节镜下距下关节融合术，认为相对于开放手术，关节镜手术可以更好地看到关节面，并在清理时可以更精确地辨别和切除硬化骨或无血供骨，从而提高融合率。此外，该技术可以减少皮肤伤口不愈合率、减少对局部软组织的剥离和破坏，更好地保留距骨血供，保留足部的本体感觉，减少术后疼痛，保留后足高度等。但其采用的外侧入路在暴露距下关节内侧时存在困难，而在术中使用 2. 7 mm 直径的关节镜也使得术中视野相对较差，手术时间延长。Amendola 等采用后侧入路进行关节镜下距下关节融合术，认为该方法通过 4. 5 mm 直径的关节镜进行操作，相对前外侧入路而言，关节灌注量更大，可以获得更好的视野，能更彻底进行关节软骨和骨切除，进一步改善手术疗效。同时，后侧入路可以更方便地暴露距下关节后内侧部分，从而更好地保持成形后的骨面平整。而通过后路关节镜操作，可以避免在跗骨窦和跗骨管进行操作，不需要切除距跟骨间韧带，从而避免跗骨窦和跗骨管的血管破坏，更好地保留距骨体的血供，提高术后关节融合率。此外，后路手术可以让术者更好地控制融合时的下肢力线。近年研究也显示了后路技术的有效性。和这些研究相似，本研究结果也证实采用后路关节镜技术可以获得良好的疗效。

植骨被认为是提高融合率的方法之一。但 Easley 等发现在开放距下关节融合术中，植骨并非影响 AOFAS 评分值改善程度及愈合率的因素。Patil 等研究发现，，在距下关节融合术中采用牛跟骨移植物后，甚至导致更多的疼痛和不融合。本组患者均获得了骨性融合。我们认为关节镜手术保留更多的血供、精确的清理无血供骨、保持骨面平整是保证骨性融合的关键因素。其他行镜下距下关节融合术的研究也显示与非植骨相比，植骨后镜下距下关节融合术的融合时间和融合率并不能获得更好的结果。

本组病例术后未发现明显血管神经并发症，证明后路关节镜行距下关节融合术是一项安全可靠的技术。然而，我们必须注意手术操作保持在足母长屈肌腱外侧的安全区域进行，在某些特殊情况下，如同时存在胫后肌腱损伤或症状性距跟骨桥的患者，可以采用我们在另一研究中描述的沿胫骨骨面分离技术，越过足母长屈肌腱内侧进行操作。除此之外，在距下关节融合时，术中需要置入交换棒来扩大距下关节间隙，增加手术空间，以利手术操作。

尽管本组病例均获得了良好的疗效，但本研究仅限于孤立性的终末期距下关节炎患者，对于需要进行多关节融合，如踝关节合并距下关节融合等，或力线明显存在异常者，距下关节骨组织丢失明显需要行植骨撑开融合者，我们并没有相关经验。对于该类患者，我们仍建议采用开放手术以保证手术疗效。本研究仍有一些缺陷。首先，本研究是回顾性研究，且没有和开放手术或前外侧关节镜下融合术的对照研究，可能存在一定偏倚，以后需要设计前瞻性的临床随机对照研究来进一步验证该方法的有效性和优越性; 其次，本组病例数较少，在以后的研究中需要积累更多的病例。

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