少数民族地区农村医疗保障现状及体系构建研究

    摘要：我国少数民族地区农村医疗保障的现状不容乐观，还存在相关制度不够完善、投资不足、融资和筹资渠道不够畅通等问题。要改变少数民族地区农村医疗保障的这种现状，需要根据地方实际，完善新农合的相关立法，更新筹资机制和拓宽筹资渠道，建立健全补偿机制，形成规范的农村医疗保障体系。

 

    关键词：少数民族地区；新型农村合作医疗；医疗保障体系

    

    全国第五次人口普查数据显示，我国少数民族人口为113792211人，仅占全国总人口的8.49%，与2000年相比，虽然增长了1.57个百分点，但多分布在西部边陲的广阔地域内，少数民族地区经济发展滞后，而且社会的发展不能很好地适应经济的发展节奏，区域间存在差距，尤其是民族之间的发展差距更大；民族事业发展滞后，基础设施落后，社会服务水平比较低，因灾、因病返贫的程度比较高。[1]少数民族地区的这些状况不但使得其与中东部地区的差距有逐渐扩大的趋势，而且也影响着我国和谐社会的建设进程。而对少数民族地区来说，医疗保障是关乎民生以及区域社会服务水平的重要社会事业之一，因此研究少数民族地区的农村医疗保障意义重大。

    一、目前我国少数民族地区农村医疗保障的现状及问题
    （一）有关概念

    医疗保障，通俗地讲，就是解决医疗费用的问题。在我国，随着社会的发展和时代的进步，医疗保障已经成为民众的安全网和社会的稳定器，同时也对医药卫生事业的发展起到了积极的促进作用。我国的医疗保障主要包括基本医疗保险、城乡医疗救助和补充医疗保障三个层次。其中医疗保险是主体层次，主要解决城镇职工和居民、农村居民的医疗费用问题。这里的农村居民医疗保险被称为新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）；城乡医疗救助是最低层次，主要为参保体系中无力承担医疗费用的城乡贫困人口提供帮助；补充医疗保障主要解决基本医疗保障之外多层次的医疗需求，包括补充医疗保险、商业健康保险等。

    （二）我国少数民族地区农村医疗保障的现状及问题

    1.保障的覆盖水平相对较低，保障能力较弱。卫生部的数据显示，全国范围内而言，自2008年实现全面覆盖以来，我国新农合的参合人口数在逐年增加，但区域间发展不均衡，东部地区的新农合水平要远远高于中西部地区，中西部地区的少数民族偏远地区的新农合覆盖水平相对较低。截止到2012年，东部发达地区如北京、上海、广东新农合的参合率分别为97.7%、99.0%、98.8%，相比之下，少数民族地区的新农合参合率是比较低的。如云南、贵州、青海新农合的参合率分别为94.0%、92.6%、91.2%。医疗保障还远远无法满足居民的需要，新农合的保障能力较弱，缓解看病贵、看病难等问题的作用不甚理想。[2]

    2.整体上的资金投入不足，筹资能力差。目前，我国虽然大力加强对少数民族地区的资金投入，但在医疗保障方面的投入却远远不能满足完善和健全医疗保障系统的需要。数字显示，在资金投入上，2005年我国卫生总费用为8659.9亿元，其中农村的卫生费用只占27.4%。同年年底，农村地区医疗卫生机构40907个，仅占全国的13.7%，农村医务人员101.2万人，只占全国的18.6%；在筹资方面，新农合制度资助的机制主要是个人、集体和政府三者相结合，以个人缴费为主，辅以集体扶持和政府资助。而少数民族大多集中在我国的中西部地区，中西部地区的经济发展水平相对于东部地区要滞后很多，贫困人口也较多，个人的筹资水平也低，使得本来财政就不宽裕的政府要投入更多的资金支持医疗保障，导致新农合的筹资能力在少数民族地区大大减弱，甚至使新农合往往流于表面或发挥不出真正的作用，更不能真正缓解看病贵、看病难的问题。

    二、问题的主要原因分析

    以上问题和不足使得很多少数民族居民在医疗保障中并没有真正享受到优惠，因而在个别区域未能真正起到改变民生之作用。究其原因，主要与少数民族地区新农合制度缺乏法律保障有很大的关联。[3]表现为新农合制度缺少与之相配套的立法，而且相关规章制度的可操作性也不强。

    到目前为止，我国的医疗保障制度除一些目标原则、组织和资金管理、筹资标准以及组合实施等的对少数民族地区新农合制度进行规范的文件之外，尚且缺乏与之相配套的立法。这些规范性文件因区域经济发展水平的不同各异，加上不同行政部门对其理解上的差异，因而在执行过程中也存在地区间差别。具体表现为因经济的差异，导致少数民族地区由于行政部门对于新农合制度的理解程度不如中东部的经济发达地区而且相关的配套制度还存在程度不同的不完善，结果导致部分人员参加了合作医疗，但获得的救助、补助水平比较低，远远不能满足其医疗的需要。另外，这些规范性文件在现实中缺乏可操作性，导致新农合制度在运行中出现很多现实困难，无法发挥其预设的功能。其可操作性不强主要表现为：

    （一）报销程序的可操作性不强

    1.从全国范围看，新农合的有关程序是国家统一制定的，但是在具体的实施过程中因不同区域缺乏明确而统一的指导标准，结果导致制定出来的地区性新农合实施方案的可操作性差异较大。

    2.在少数民族地区，由于地区医疗保障服务及管理水平相对有限，所制定出来的新农合报销程序可操作性不强，报销手续繁杂，直接影响到农民参合的积极性。据调查，一些少数民族地区的区外住院需要办理的手续多而杂，如需开转院证明、合作医疗证、住院病历复印件、出院结算单、费用清单等材料。[4]所以，各地新农合实施标准的不统一与少数民族地区医疗保障服务管理水平的有限，使得规范性文件在少数民族地区比其他地区更加难以实施。其次，随着时代的变化，新农合的补偿制度差异比较大。即从纵向看，各少数民族聚居地区农民所享受到的新农合补偿报销制度变化是比较大的。2010年以前这些地区主要采用大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹以及住院统筹加门诊统筹三种模式，但在2010年以后全部采用住院统筹加门诊统筹的模式。这种统筹模式轻易地将诸如呼吸系统、消化系统的慢性疾病和常见病、多发病的报销排除在新农合制度之外，这对于人员分布比较分散、医疗机构分布不足的少数民族地区来说，无形中增加了农民看病的难度，加大了他们的负担，同时也会使其对新农合的满意度有所下降。

    （二）定点医疗机构的法律法规不健全

    1.定点医疗机构是医疗服务的直接提供者，在新农合制度实施的整个环节中处于最重要的地位。在我国，多数优质的医疗资源（如：医疗机构、医护人员、医疗器械等）主要集中在经济发达的东部地区，且这些地区已建立起比较完善的医疗保障监督体系，相关部门进行定期、不定期的检查和抽查保障新农合制度的有序、有效运行。

    2.目前少数民族地区定点医疗机构的法律约束相对是比较薄弱的，主要表现为上级卫生行政部门对定点医疗机构缺乏定期的全面的检查，或者是因检査流于表面而未能真正起到有效的监督和约束，给一些定点医疗机构在新农合中违规操作留足了空间，为追求市场利益而忽视医疗服务、为追求利润而加重参合人员的经济负担等不良现象时有发生，既损害参合人员的利益，也带来了一定的负面影响。

    （三）相关的法规或制度未能充分考虑少数民族地区人员的特点

    这样致使部分参合人员被排除在新农合制度之外，这种情况主要发生在那些参合但常年在外打工的流动农民身上。

    1.从全国范围看，随着经济社会的发展，国家越来越重视对进城务工农民的社会保障问题，出台了一系列医疗保障的政策，并且使得农民工的医疗保障状况有了极大的改善；

    2.国家出台的相关规范，忽略了少数民族地区的实际情况，比如忽略了大量农民进入东部发达地区务工的情况，没有针对性地对少数民族地区流动人口的转诊或异地就诊制定系统而完备的制度，从而使有些在补偿范围之内的疾病，会受时间、地点等的限制而往往无法获得报销。

    三、加强少数民族地区农村医疗保障的路径选择

    我国医疗保障制度的实践证明：良好的制度保障、畅通的筹资和融资渠道以及科学的补偿机制是确保医疗保障制度顺利贯彻和成功实施的重要条件。因此，加强少数民族地区农村医疗保障，需要完善相关制度，做好筹资和融资工作以及建立健全相关的补偿机制。

    （一）完善新农合的相关立法

    1.强化新型农村合作医疗制度中政府行为的立法。政府作为新型农村合作医疗制度的建设者和实施的主体，其行为对于少数民族地区医疗保障水平的提高与持续发展具有重要的意义。加强对政府管理机构、经办部门的监督与管理，保障政府在少数民族地区医疗保障建设中有所作为。要充分发挥政府的作用，建立农村医保政策的长效机制，并且以法律和规章制度的形式对各级财政负担的比例予以明确标准。尤其是在欠发达的中西部少数民族地区，中央政府应该予以重点倾向性的关注和财政支持。必须立法要求各少数民族地区政府有针对性地对新型农村合作医疗制度的实践经验进行制度建设与创新。具体表现在:（1）出台优惠政策以保证先进医疗设施和医疗技术人才进入少数民族地区；（2）在经济发展的基础上，通过对各少数民族地区政府在新型农村合作医疗制度中发挥的财政补助作用进行规范，实现制度化、法治化，并对各种违反规定的行为予以严肃处理。即通过立法的形式对政府在医疗保障制度中的地位和各项职责加以明确，以保证各级政府在医疗保障制度的贯彻和执行过程中能够做到权责明晰，层次严谨，既不越级代办，又不玩忽职守。[5]

    2.完善筹资机制和补偿机制的立法。法律或制度是执行国家政策的准绳。对少数民族地区的医疗保障而言，新农合制度应当是在公平、合理、科学的法律和制度环境下顺利推行的，这就要求在少数民族地区医疗保障的筹资、补偿等方面建立完善机制；明确医疗保障体系特别是新农合制度中不同团体（集体）或个人的权利和义务。同时，为加强少数民族地区新农合资金的管理，应根据地方实际制定出符合适宜的新农合资金的管理制度，以明确规定资金使用的各项程序规范，保障少数民族地区新农合资金的管理、经办、监管的公开性和财务的透明化，这样既能加强政府的监督，又能提高资金的管理水平和使用率。

    （二）更新筹资机制，拓宽筹资渠道

    医疗保障，资金是关键。因此，贯彻和实施农村医疗保障制度，需要充足的资金。在筹资机制方面，就少数民族地区医疗保障的筹资而言，各地政府所承担的角色是非常重要的。少数民族地区应该根据当地的财政能力和人民的生活水平制定筹资标准，针对不同地区支付能力的强弱增减补贴等，并多渠道筹集资金；就国家而言，加大对医疗保障制度建设的资金投入是发展医疗保障事业的重要之举。国家应该在加大资金倾斜力度，大力发展民族地区地方经济的基础上，通过政策引导或协助、扩大招商引资等方式，多方培植财源，提高少数民族地区财政能力，以便其有足够的资金发展医疗保障事业；就少数民族地区而言，地方经济发展了，也会给家庭或个人的经济带来一定的增长，从而提高了个人的筹资能力。另外，随着农村社会的发展，诸如村委会、经济合作组织之类的农村群众组织也越来越发挥出明显的组织作用。[6]尤其是在少数民族地区的乡村发展中，这些组织越来越成为与广大农民的日常生活密切相关并发挥重要作用的基层组织，应当使其在新农合的实施过程中承担并以一定的筹资责任。在筹资渠道上，政府可以通过资助、补助的方式鼓励更多的农民参加一些商业保险，多吸收社会慈善基金等方式来拓宽和丰富筹资渠道，弥补新农合制度本身的缺陷。

    （三）建立健全补偿机制

    1.优化报销程序，适度提髙补偿水平。从上文的研究中可以看出，对于少数民族地区参合人员而言，尽快得到治病费用的补偿是十分重要的。因为，这些农民在治疗疾病之后一般都会非常急切地希望尽快获得医疗补偿，以填补自己因病而形成的严重经济缺失。而且，许多疾病的报销程序复杂而且报销成本比较高，这对于边远贫困地区的少数民族参合者来说，报销的高时间成本和经济成本不但会使其医疗补偿减少，而且还有可能降低他们对于新农合的满意度。解决这些问题的有效之举在于调整报销程序。所以有关部门应当通过开绿色通道等方式，适当简化少数民族地区参合人员的报销手续、简化付费方式，尽可能最大限度减小农民的治病成本；在补偿标准方面，国家应根据实际需求适度调整不同区域的不同医疗机构的补偿水平，从而改变不同地域的医疗补偿比例。尤其是对经济相对落后的少数民族地区大医院的住院补偿比例可以在现有30%的基础上加以提升。除此之外，还应适当降低少数民族地区居民医疗保险，在保障少数民族地区居民医疗卫生的同时，最大限度地保障其经济的正常运行。

    2.适当扩大补偿病种的范围。针对我国少数民族聚居区农村居民慢性病患病率较高、严重影响居民健康，而且尚未纳入新农合保障范围之内这一重要问题，有关部门应当予以高度重视。因为，慢性病的治疗对于经济并不宽裕的家庭来说是一个很大的经济负担，而且这种情况对于少数民族地区的居民而言也更加突出。慢性病症虽然不需要住院，但其治疗周期长，花费也较高，如果不被纳入新农合的补偿病种范围，其治疗所需要的费用最终会成为经济落后地区的少数民族居民最为沉重的经济负担。所以，本文建议少数民族地区应当根据地方的财力、物力等实际，适当扩大补偿病种的范围。

    参考文献：

    [1]冼志勇，徐洁.少数民族地区低保人员生存状况调研分析[J].贵州民族研究，2013，(1).

    [2]马侠.浅谈农村医疗保险[J].社科纵横（新理论版），2010，(2).

    [3]刘扬.少数民族地区医疗保障制度问题研究及完善建议[J].青海民族研究，2013，(10).

    [4]云秀清等.巩固和发展少数民族聚居地区新型农村合作医疗制度的实证分析[J].阴山学刊，2012，(2).

    [5]朱新武，雷霆.完善民族地区农村医疗保险制度的探讨[J].新疆大学学报（哲学人文社会科学版），2013，(3).

    [6]包国宪，高选.欠发达地区农村新型合作医疗可持续发展研究[J].甘肃社会科学，2010，(2).