健康管理+保险：保障体系新角色

发布时间：2021-08-21 15:25

　　<正>健康保险不再局限于经济补偿功能,而是真正回归保障,通过健康管理服务国民、提升国民健康水平,以此间接作用于社会保障体系,减少基本医疗保险基金支出,增强社会保险基金的可持续性。改革开放40多年来,我国初步形成了以基本医疗保障为主体、商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,取得了举 

【文章来源】：中国保险. 2020,(03)

【文章页数】：5 页

【部分图文】：

2012-2017年我国财政收入与卫生总费用及增长率比较

虽然健康险保费规模发展如此之快，但居民医疗费用个人支出占比仍然较高，商业健康保险占比不足，贡献有限（见表1），这是商业健康保险动力不足的表现。此外，在商业健康险公司经营层面，不论是社保服务还是健康管理能力都有待提升，例如在承办大病保险方面，保险公司的实际运营管理水平有待改善，违规现象时有发生。再者，由于商业健康保险在我国医疗保障体系中被定义为补充保障，保险公司与基本医保信息系统和医院医疗信息系统的对接存在困难，无法掌握相关诊疗数据和医院巡查，游离于就医过程之外，只能进行事后的审核报销即出纳工作，难以监控不合理的医疗行为和费用过程、发挥专业化机构的作用。同时，由于在目前的医疗服务体制下，患者较多的三甲医院在与商业保险公司的谈判中处于强势地位，商业健康保险机构与医疗机构合作及谈判的行业协同效应有待完善。在参与药品管理方面，商保机构对药品处方和药品价格的控制能力有待提高，由于目前我国的药品流通领域行业集中度较低，商业健康保险公司借助零售药店来整合流通领域的药品资源、参与药品管理还具有一定难度。最后，商业健康保险公司在人才与基础建设的长期发展战略上应当更加清晰，如在慢病管理等特殊人群服务方面，由于慢病依赖于后期的健康教育、追踪及监督，这些服务琐碎、耗时且细节化，并不适合医生去实施，因此大部分健康险公司需要专业的人才开展慢病管理和疾病干预业务。基于上述背景，我们认为，商业健康保险作为构建多层次医疗保障体系中的重要一环，势必要在社保补充、健康管理方面更努力地证明自己的能力。

图2 2012-2017年我国财政收入与卫生总费用及增长率比较商保机构承办社保项目过程中显现出的问题表明，未来需要进一步完善顶层制度设计。除此之外，解决商业保险机构经办过程中的亏损问题依赖于未来服务模式的改革。这就引出了商业健康保险完善社会保障体系的另一方面，即通过对医疗健康服务的干预来对社会保险进行补充与完善。


本文编号：3355861