基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理体系建设研究

发布时间：2017-05-02 12:03

  本文关键词：基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理体系建设研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：航空安全一直属于航空业重点关注和开展研究的领域。在航空安全的研究当中,通过对航空事故进行分析,得出航空事故发生的原因,并在之后的组织运行过程中通过相应的措施进行防控,是航空安全研究的主要模式。随着航空器设计和建造的不断进化,完全由于机械失效而导致的航空事故越来越少,人为因素则成为导致航空事故发生的最重要原因。因此,研究在分析航空事故数据的基础上,得出事故原因中人为因素的大体情况,之后针对这些人为因素提出相应的安全管理体系,用以对人为因素进行预防和控制,提出一个完整的人因分析——预防研究模式,对未来航空安全的相关研究提供指引和参考。首先,研究回顾了目前航空事故人因分析的各类模型,最后选择人为因素分析与分类系统(HFACS)作为参考模型,对美国国家运输安全委员会(NTSB)以及美国联邦航空管理局(FAA)于1990年至2014年公布的航空事故报告进行了详细考察,分类统计了导致事故发生的各项人为因素。结果发现,技能型失误、监管不足、以及操作者不利精神状态,是导致航空事故最主要的人为因素。其次,根据卡方检验及优势比分析检验HFACS模型各层级因素之间的关系,发现HFACS模型中四个层级内某些因素之间存在显著关联,包括：资源管理-不恰当计划任务,组织氛围-不恰当计划任务/监管违规、组织工作流程-监管不足/未能纠正已知问题/监管违规、监管不足-个体准备不达标、不利精神状态-决策失误、不利生理状态-决策失误、机组资源管理不达标-技能型失误/习惯性违规、个体准备不达标-决策失误。再次,采用灰色理论中的灰色关联度分析,判断HFACS模型中四个层级的人为因素对航空事故发生的影响程度,以及每个层级中子因素对该层级的影响程度。结果发现HFACS模型的四个层级中,不安全行为与航空事故的发生之间的关联度最高；在每个层级中,决策失误与不安全行为、不利精神状态与不安全行为的前提、监管不足与不安全监管、组织氛围与组织影响的关联度最高。最后,采用灰色理论中的灰色关联预测分析,对2015至2019年5年内出现人因失误而导致的航空事故的事故频数进行预测,结果显示未来5年内航空人因事故的出现次数,与以往相比呈下降趋势。在前25年航空事故报告的分析之后,研究在航空安全管理体系(SMS)的基础上,提出了针对航空人因安全保障的安全管理体系(AHF SMS),从安全政策和目标、安全风险管理、安全系统保障、及安全信息促进四个方面对航空人因安全管理体系进行了描述,之后根据体系结构,提出了在航空组织内进行具体实施的6个月短期实施计划以及24个月长期实施计划,从事件/事故信息出发进行人因安全管理,以及从组织层面出发进行人因安全防控两个角度,为人因安全的保障提供了预防措施的详细计划。研究的意义在于,结合卡方分析和灰色理论,拓展了HFACS模型的分析结果,为航空人因干预措施的制定提供了数据支持,并且提出了航空事故人因分析-预防模式的实例研究,为未来航空安全领域相关研究提供了具有实用性的研究思路。
【关键词】：航空事故 人为因素 HFACS 人因安全管理
【学位授予单位】：陕西师范大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：B842
【目录】：

• 摘要3-5
• Abstract5-9
• 第一章 引言9-19
• 1.1 问题提出9-11
• 1.2 航空事故的定义及特征11-12
• 1.2.1 航空事故的定义11
• 1.2.2 航空事故的特征11-12
• 1.3 航空事故人因分析模型12-16
• 1.3.1 国外航空事故人因分析模型12-15
• 1.3.2 国内航空事故人因分析模型15-16
• 1.4 研究内容及方法16-17
• 1.5 研究意义17
• 1.6 研究主要假设17-19
• 第二章 HFACS模型简介19-25
• 2.1 HFACS模型结构19-21
• 2.1.1 不安全行为19-20
• 2.1.2 不安全行为的前提20-21
• 2.1.3 不安全监管21
• 2.1.4 不组织影响21
• 2.2 HFACS模型应用研究进展21-23
• 2.2.1 国内应用研究进展21-22
• 2.2.2 国外应用研究进展22-23
• 2.3 评价23-25
• 2.3.1 HFACS模型的优势23
• 2.3.2 HFACS模型的不足23-25
• 第三章 基于HFACS模型的航空事故人因分析25-47
• 3.1 数据来源25
• 3.2 个案事故分析——以韩亚航空OZ214号航班事故为例25-28
• 3.2.1 事故经过25-26
• 3.2.2 事故原因中的人为因素判断26-28
• 3.3 总体事故数据概况28-36
• 3.3.1 事故严重性统计结果28-29
• 3.3.2 事故人为因素分严重性及分时间统计结果29-33
• 3.3.3 事故人为因素分层级统计结果33-36
• 3.4 事故人为因素卡方检验与优势比分析36-39
• 3.4.1 卡方检验结果36-38
• 3.4.2 优势比分析结果38-39
• 3.5 事故数据灰色关联分析39-41
• 3.5.1 HFACS模型四层级灰色关联分析40
• 3.5.2 HFACS模型各层级子因素灰色关联分析40-41
• 3.5.2.1 不安全行为40-41
• 3.5.2.2 不安全行为的前提41
• 3.5.2.3 不安全监管41
• 3.5.2.4 组织影响41
• 3.6 事故数据灰色关联预测分析41-42
• 3.7 讨论42-47
• 3.7.1 HFACS模型对事故人因定位的准确性42-44
• 3.7.2 航空事故人为因素统计结果分析及个因素间关系的验证44-46
• 3.7.3 事故人因预测的准确性46-47
• 第四章 安全管理体系(AHF SMS)的建立47-59
• 4.1 体系构建47-55
• 4.1.1 安全管理体系简述47-49
• 4.1.2 安全管理体系的构建49-55
• 4.1.2.1 安全政策和目标49-50
• 4.1.2.2 安全风险管理50-52
• 4.1.2.3 安全系统保障52-54
• 4.1.2.4 安全信息促进54-55
• 4.2 体系实施55-59
• 4.2.1 短期实施计划55-56
• 4.2.2 长期实施计划56-59
• 第五章 结论59-61
• 5.1 主要结论59
• 5.2 研究不足59
• 5.3 研究展望59-61
• 参考文献61-67
• 附录1：航空事故报告目录67-77
• 附录2：灰色关联度及基于GIFM(m)模型的灰色关联预测分析的主要计算步骤77-81
• 致谢81-83
• 攻读学位期间科研成果83

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