潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究

发布时间：2020-11-19 05:29

　　 党的十九大报告提出了实施“全民参保计划”,加强构建社会保障体系,实施健康中国战略。在全民参保的大背景下,医疗保险基金数额不断增加,如何保障基金的健康良性运转,提高基金使用效率,杜绝基金流失和浪费,成为政府和医疗保险经办机构必须面对的一个问题和难点。良好的基金运转,不仅体现了社会主义制度的公平正义,同时增强了人民群众对社会主义制度福利的信心,有利于和谐社会的建设。在全面推进依法治国的背景下,加强医保基金的监督管理,将医保基金的监管纳入到法治轨道是势在必行的,科学的征缴计划,合理的支付方式,健全完善的监督管理体系是基金良好运转的前提。本文以山东省潍坊市为例,运用文献研究法、案例分析法、实地调研法等方法,在总结他人研究理论及其它城市的优秀经验和做法的基础上,对潍坊市门诊慢性病医疗保险监管的问题进行了梳理和探讨,发现问题,找出原因,提出一些可行的政策建议和改进措施。主要包括以下内容:第一部分通过对慢性病概念的界定,提出了医疗保险门诊慢性病概念和特性。介绍了医疗保险制度建立的理论基础----社会保障理论和社会公平理论。第二部分介绍了潍坊市医疗保险门诊慢性病的建立、运行和日常监管情况。第三部分通过分析医疗保险门诊慢性病监管过程的不同阶段,以及对监管主体、客体和监管方式的剖析,发现潍坊市医疗保险门诊慢性病监管存在的问题和不足。通过对上述监管过程发现的问题进行了详细的分析,剖析这些问题的原因。第四部分借鉴青岛市和威海市在医疗保险门诊慢性病监管方面的优秀做法,找寻其在门诊慢性病监督管理中的合理设计与可行经验。第五部分提出针对潍坊市医疗保险门诊慢性病监管可行性办法和建议,优化现行的医疗保险监管体系运行。通过提高监管人员的专业知识和信息网络技能,在人员数量不变的情况下提升监管绩效;加强信息披露和第三方机构的辅助监督作用,实现监督管理手段多元化;加大医疗机构人员相关知识和法规培训,规范医疗机构从业人员的行为,降低了基金运行违规发生率;确定适合潍坊市的慢性病病种及组合支付方式,在降低患者就医成本的同时,提高医疗服务质量。
【学位单位】：延安大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2020
【中图分类】：F842.684;R197.1
【部分图文】：

潍坊市门诊慢性病医疗保险运行与监管现状-12-据基础上，参照现有研究及专家意见，发现问题，找出问题的原因；对比开展门诊慢性病医疗保险制度工作优秀的城市，比如青岛、威海，学习他们的先进经验，为潍坊市门诊慢性病医疗保险监管工作提出合理的政策建议，优化监管流程。技术路线图如下：图1技术路线Figure1Technicalroute

潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究-17-潍坊市职工医疗保险基金主要分为统筹基金与个人账户两类。后者以不同年龄段的工资总额为参考，参保的退休人员按照本市职工养老金均值划拨个人账户。且为自然年度制，不能出现退、停的情况。如下表表2-2潍坊市城镇职工医疗保险参保职工个人帐户缴费比例Table2-2WeifangCityEmployeeMedicalInsuranceInsuredWorkersPersonalAccountPaymentRatio年龄段缴费工资总额的比例情况45岁以下2.90%45岁以上（含45岁）3.90%70岁以下按基本养老金的4.90%70岁以上（含70岁）按基本养老金的5.90%（数据来源：潍坊市政府信息公开网）表2-32015-2019年潍坊市职工医疗保险基金收支情况（单位：万元）Table2-32015-2019Weifangemployeemedicalinsurancefundincomeandexpenditure(unit:tenthousandyuan)年度基金收入基金支出基金结余20157268276915803524720167317016948633683820177346037152841931920187462917266321965920197486727387649908（数据来源：潍坊市卫生服务调查数据）图2-1潍坊市职工医疗保险基金收支情况Figure2-1WeifangCityemployeemedicalinsurancefundincomeandexpenditure

潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究-23-医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险服务设施目录》“三大目录”范围之内的相应费用，在一定程度上弱化了医疗服务行为的逐利性，实现了对症下药、适度检查、合理治疗等，降低了过度医疗和医疗事故的隐患，引导医疗服务行为向规范化发展，医疗质量也得以改善提升。广覆盖主要体现在保障群体广，基本覆盖了城镇所有用人单位职工；潍坊市自医疗保险改革启动以来，就分别针对不同人群出台了参保办法，对扩大医疗保险人群范围起到了很大的作用。首先，提出基本医疗保险最低缴费年限规定，要求累计缴纳基本医疗保险费的最少时间，男30周年以上、女25周年以上，退休后方可享受基本医疗保险待遇。累计缴费年限达不到最低缴费年限的，由用人单位或本人按规定一次性补缴。其次，通过降低缴费标准、保障医疗待遇的办法，将困难企业职工纳入医疗保险覆盖范围。这些制度实施后，扩大了基本医疗保险参保群体，提高了基金征缴率，有力地增强了基本医疗保险基金的抗风险能力。经过近几年的努力，潍坊市医疗保险工作取得了很大成绩，截止2019底，已有185万人参保。图2-2潍坊市职工医疗保险参保人员单位：万人Figure2-2WeifangEmployeesMedicalInsuranceInsuredPersonsUnit:10,000（数据来源：潍坊市政府信息公开网）（二）潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管现状1.门诊慢性病医疗保险运行监管主体目前国内外关于医疗保险基金的监管主体持有不同观点，持一元监管论者认为，政府尤其是财政主管部门才是监管的主体，履行监管的主要责任[34]。但是，所
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本文编号：2889768