老年骨科患者全麻术后早期认识功能障碍IL-6的关系研究

【摘要】 目的：1.观察老年骨科患者术后早期认知功能障碍的发生率；2.观察老年骨科患者麻醉术后早期认知功能障碍患者文化程度、术中血压、ASA分级、麻醉时间、麻醉用药、术中失血量、术后并发症等方面的相关性；3.检测老年骨科患者术前及术后的IL-6值，初步探讨IL-6与老年骨科患者术后早期认知功能障碍的关系。方法：选择2011年1月~2012年12月在大理学院附属医院于全身麻醉下行骨科大手术的患者80例，在术前1d、术后1d、术后3d、术后7d分别用简易智能量表（MMSE）评价患者的认知功能。根据术后是否发生POCD分为POCD组（A组）及非POCD组（B组）。在术前1d、术后1d、术后3d、术后7d，在认知功能测试的相应时间点分别采血，检测白细胞介素6（IL-6）值。结果：1.每个研究对象手术前、后的１项神经心理学测验得分进行比较，凡是患者术后1d、术后3d、术后7d的降分值大于术前１个标准差（１ＳＤ）的所有研究对象就判定认知功能受损。一共有23例患者发生POCD。2. A、B两组间在术前ＭＭＳＥ评分、男女性别比例、文化程度构成和年龄方面Ｐ值均＞０．０５，表明差异均无统计学意义。3.A组（ＰＯＣＤ组）患者手术前与手术后比较，细胞因子白细胞介素-6（ＩＬ－６）在血中的表达均显著升高（Ｐ＜０．０５）；B组（非ＰＯＣＤ组）患者在手术前与手术后细胞因子白细胞介素-6（ＩＬ－６）在血中的表达差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：1、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍的发生率为28.75%；2、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍与患者术中血压、ASA分级、麻醉时间、麻醉用药、术中失血量、术后并发症等有关；而与年龄、性别、文化程度无关；3、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍可能与IL-6升高有关。 

1. 材料 

1.1 研究对象 

本研究选择2011年01月~2012年12月期间在大理学院附属医院骨科住院患者80例作为研究对象，术前诊断为股骨头缺血性坏死、腰椎管狭窄症、腰椎骨折、胸椎骨折，所有患者均在全身麻醉（General anesthetic）下行施行手术，手术为全髋关节置换术、腰椎管减压术+腰椎弓根钉内固定术、腰椎弓根钉内固定术、胸-腰椎弓根钉内固定术，其中男42例、女38例，患者年龄60～80岁，根据术后MMSE评分判断有无POCD分为两组，其中A组为POCD组，B组为非POCD组，其中A组为65.50±6.60岁，其中B组为62.50±5.60岁。根据美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists）评级为Ⅰ～Ⅱ级，手术时间2～5h。排除标准：术前使用简易智能量表评分，对于MMSE评分＜２３分的患者和既往精神疾病史、因任何原因不能完成术前神经精神功能测验者，文盲，合并有中枢神经系统（CNS）疾病，肝肾功能或血液系统疾病有严重的异常，出凝血时间异常，术前长期服用镇痛剂、抗抑郁药物以及镇静剂者，有心理疾病无法配合医师的交流以及拒绝进行本研究者。对所有愿意参加本研究的患者均签署知情同意书。 

附录 1 美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：  

Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。   

Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。  

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。  

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。   

Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。  

如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。  

Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 Ⅳ级病人麻醉危险性极大， Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 

1.2 麻醉药品 

麻醉药品  生产厂家  批号 

地塞米松5mg/支  上海禾丰制药有限公司生产  批号120304（Ⅱ）

阿托品0.5mg/支  上海禾丰制药有限公司生产  批号120604 

东莨菪碱0.3mg/支  上海禾丰制药有限公司生产  批号110605（Ⅱ）

多巴胺20mg/支  上海禾丰制药有限公司生产  批号120305 艾司洛尔100mg/支  

成都天台山制药有限公司生产  批号110603-2 麻黄碱30mg/支  

东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产 批号120105-2 

甲硫酸新斯的明 1mg/支 上海禾丰制药有限公司生产  批号120704 维库溴铵4mg/支  

成都天台山制药有限公司生产  批号20603（Ⅱ）

异丙酚200mg/支  四川国瑞药业有限责任公司  批号1212302 

芬太尼0.1mg/支  宜昌人福药业有限公司生产  批号210206

利多卡因 100mg/支  西南药业股份有限公司生产  批号121216 

异氟醚（Isoflurane） 山东科源制药有限公司  批号120401 

2 方法 

2.1 麻醉方法    

对研究对象，在手术前均签署麻醉知情同意书，麻醉前患者均未用药, 统一采用全身静脉+ 吸入复合麻醉的麻醉方式下手术。患者到手术间后常规监测生命体征：血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、指脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）及尿量。全身麻醉后监测最低肺泡有效浓度(MAC值)、吸入麻醉药浓度、呼吸末麻醉药浓度、潮气量、气道压、呼气末二氧化碳分压（PｅｔＣＯ２）（迈瑞TM8000型监测仪）。开放静脉通路后给予地塞米松0.2ｍｇ／ｋｇ，东莨菪碱0.006ｍｇ／ｋｇ，10分钟后行麻醉诱导：静脉注射异丙酚１～２ｍｇ／ｋｇ，芬太尼3～４μｇ／ｋｇ，维库溴铵０．１ｍｇ／ｋｇ。气管插管后行机械通气（麻醉机为德国德尔格 Draeger fabius plus），呼吸频率１２次／ｍｉｎ，潮气量８ｍＬ／ｋｇ，吸呼比为１∶1.5，维持PｅｔＣＯ２为３5-４5mmHg,(１mmHg＝0.133kPa）。全身麻醉诱导后用1MAC的异氟醚呼气末浓度维持麻醉深度，同时泵注滴枸橼酸芬太尼３～4μｇ／ｋｇ、丙泊酚４～８ｍｇ·／ｋｇ／h和维库溴铵０．０３～０．０５ｍｇ／ｋｇ维持麻醉深度。所有患者术中均维持收缩压在基础值±３０％，HR在基础值±15次/分，术中维持ＳｐＯ２＞９8％。以上操作均由同一个对于全身麻醉及气管插管技术纯熟的麻醉医师完成，均根据spO2、HR、RR、BP、PetCO2 及手术的刺激强度等情况对麻醉药的浓度进行调整，必要时给予心血管药物，术中维持呼吸以及血流动力学平稳。常规维持麻醉深度，在手术结束前15 min进行停药，全程检测患者的生命体征及麻醉效果等信息，进行观察记录。 

2.2  检测和判定患者的认知功能 

2．2．１  检测患者的认知功能  手术前一天，对参加为本研究的患者进行MMSE评分，排除MMSE评分＜23分的患者。分别在手术前１ｄ及手术后1d、术后3d、术后7d由同一组专科医师对患者进行认知功能检测，该医师对分组不知情。每一名患者MMSE评分检测地点保持安静、环境相对统一。 2．2．２  判定POCD:判定研究对象手术后ＰＯＣＤ的发生情况采用１个标准差（１ＳＤ）法。该方法指对每个研究对象手术前、后的１项神经心理学测验得分进行比较，凡是患者术后1d、术后3d、术后7d的降分值大于术前１个标准差（１ＳＤ）的所有研究对象就判定认知功能受损。如果患者同时有两项或两项以上降分值大于术前１个标准差（１ＳＤ）的神经心理学分测验认为出现认知功能受损，该患者就被判定发生了POCD。根据发生ＰＯＣＤ与否，将研究对象分为A组（ＰＯＣＤ组）和B组（非ＰＯＣＤ组）。 

前言...................... 6 

材料与方法................9  

结果................16 

讨    论.................20 

结    论............... 24 

讨    论 

1、POCD定义、概要：认知功能包括记忆、计算、分析、定向力、注意力、综合、理解、判断、结构能力、执行能力等；如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍。如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍。而我们把患者在麻醉、外科手术后出现的认知功能障碍称之为术后认知功能障碍(post operative  cognitive dysfunction, POCD）。 

POCD患者在外科手术出现术后大脑功能活动紊乱，然而术前这些患者无精神异常的现象，POCD的发生可能受围手术期多种因素的影响。患者在手术后出现的记忆功能减退和受损、认知能力减退、焦虑失眠、注意力不集中、语言理解能力、定向思维、自知力减退和社会融合能力，总而言之人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。有的患者表现较轻，仅表现为认知异常，认为是轻度POCD;有的出现健忘综合征较或严重的记忆功能缺损，认为是中度POCD;还有的患者出现焦虑、精神错乱、躁狂、人格改变、丧失判断和语言概括能力、谵妄甚至发生痴呆等明显的精神症状,判定为重度POCD。这些在独立功能、认知功能及语言概括能力和表达技巧等的变化称为POCD。 

2、老年骨科患者POCD发生率：Parikh等研究报道非心脏手术患者认知功能紊乱发生率达60% ，根据手术类型的不同，甚至高达83%。在l987年Berggrenl对股骨颈骨折的老年病人的观察发现44% 的患者术后有不同程度的精神障碍。发病的年龄分布以大于60 岁的老年病人为主, 近年来国外资料显示，老年病人POCD 发生率在经历主动脉瘤手术病人为46% ，心内直视手术为7-77%，肝、肺移植术为50%，骨科大手术可达13-41%,上腹部手术为7-17 %。国外调查结果显示 非心脏手术患者术后认知功能障碍的发生率可高达25. 8% , 甚至高达44%,围手术期总发病率约为2.8-34.1%。国内有研究显示，老年患者非心脏、非神经外科手术术后1 周内POCD 的发病率为25.0% ～ 40.5%。本研究的80例老年骨科患者，有23例发生POCD，老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍的发生率为28.75%；我们观察到的发生率与文献没有明显差异。 

结    论 

1、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍的发生率为28.75%； 

2、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍与患者术中血压、ASA 分级、麻醉时间、麻醉用药、术中失血量、术后并发症等有关；而与年龄、性别和文化程度无关； 

3、老年骨科患者全麻术后早期认知功能障碍可能与IL-6升高有关。 
 

参考文献:

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