脊髓型颈椎病及腰椎间盘突出症术前深静脉血栓的发病率及危险因素

发布时间：2018-03-13 15:41

本文选题：脊髓型颈椎病　切入点：术前　出处：《山东大学》2017年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE),包括深静脉血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism PE),在世界范围内造成巨大的医疗负担。据估计,在欧洲,每年有超过50万人死于VTE或其相关并发症。除高死亡率,VTE还具有高复发率的特点,造成难治性血栓形成可能,导致严重慢性后遗症,以及生活质量的降低。VTE的严重性和慢性病史特点需要相当大的医疗资源投入。此外,VTE主要是一种影响老年人的疾病。事实上,随着患者人群年龄的增加,VTE的发病率呈指数增长。此外,接受大手术的住院患者和各种原因导致的病情急性恶化都增加了 VTE的危险性,虚弱老年患者如果有复杂的内科疾病或外科治疗的因素,预计未来几年里越来越多患者将被诊断为VTE。长期以来临床上一直认为PE的发生是下肢深静脉或髂内静脉形成的DVT脱落并移行至肺循环造成血凝块所致。影像学检查证实40%的DVT患者伴有无症状性PE。大多数致命性PE患者超声检查显示有DVT的发生,但死亡前多缺乏症状。虽然DVT和PE是同一种疾病的不同形式,但VTE的早期死亡率的报道差异较大。特别是少部分PE病人在最初的3月内预后不佳。VTE在西方国家是常见的临床并发症,其每年的发生率为100/10万人或者更高。症状性DVT发生率一般是症状性PE发生率的两倍。不管有没有症状,下肢DVT患者中单侧肢体远端不合并向近端延续DVT占大多数。然而大多数症状性DVT患者具有广泛的和肢体近端深静脉血栓形成。我们一般认为VTE包括DVT在亚洲人的发病率较低。在亚洲中国人VTE的发生率更低,与高加索人相比低1/4或更低。每年每10万人中VTE、DVT、PE的发生率分别为17,12,6。因为VTE经常隐匿发病,所以对于VTE的诊断不但要求提高患者和医生对其特点的认识,同时应结合系统的方法和敏感、特异的诊断手段,以及早做出正确的诊断。长期以来对亚洲人群VTE发病率低的认识误区可能会使我们对DVT产生错误认识。大部分VTE偶发或复发病人会存在至少一种明确的危险因素。获得性危险因素较遗传性血栓形成倾向更为常见。其常见的风险因素包括肥胖、近期手术(包括髋、膝关节置换)、重大创伤(包括骨折)、活性癌症、急性内科疾病(如:心力衰、呼吸衰竭、瘫痪性中风或行走功能障碍)、抗磷酸酯综合征、遗传性血栓形成倾向、静脉血栓病史、先天性静脉畸形、静脉曲张、中心静脉导管或下腔静脉滤器、长途旅行、妊娠/临产、口服避孕药或激素替代治疗。骨科大手术(包括:髋部骨折治疗、人工全髋关节置换术、人工膝关节置换术)具有相当高达VTE发生率。1980年以前,当时还没有血栓预防措施,髋部骨折发生症状性血栓的比例高达15～30%。现在由于血栓预防性药物的应用,西方国家骨科大手术的症状性VTE的发生率降至2.7%,其中1.5%为DVT。但是,通过静脉造影证实的无症状的DVT是症状性DVT发病率的3倍,我们应该引起足够重视。最新的meta分析认为无症状DVT是膝关节置换术后最常见的并发事件。现在我们非常重视全髌关节置换术后、全膝关节置换术后或髋部骨折急诊手术后的血栓栓塞性疾病研究和预防,但对于脊柱手术中VTE发生率及其影响的研究甚少。在无血栓预防措施情况下15.5%的脊柱后路手术患者静脉造影显示DVT的存在。研究显示脊柱外科手术术后下肢深静脉血栓的发生率较我们传统的认识要高。遭受严重创伤和脊髓损伤的患者小腿DVT发生率可能高达40-80%。VTE已成为脊髓损伤术后第3位的死亡原因。多项研究显示脊柱手术患者发生DVT的危险因素包括高龄、肥胖、神经功能的缺失、住院治疗、大手术、活动障碍、输血、肿瘤、创伤。脊椎退变性疾病患者中这些因素普遍存在。在腰椎退变性疾病中,腰椎减压和腰椎融合术后DVT的发生率分别为0.24%和0.43%,而PE的发生分别为0.1%和0.26%。发生DVT或PE的预测因素包括:脊柱融合术、肺及血管功能异常、电解质紊乱、贫血。增加DVT或PE发生率的风险因素包括:BMI40、年龄≥80岁、手术时间261分钟、美国麻醉师协会评分≥3分、男性。关于脊柱手术前下肢DVT的发生率目前尚缺乏相关证据。多年来通过下肢彩超检查时常发现双下肢DVT的存在,甚至通过CTA检查发现PE的存在。虽然我们有理由怀疑这样的病人存在未经确诊的术前DVT甚至PE,特别是术前存在神经功能缺失的患者(如:足下垂、行走功能障碍)这种可能性更大,但目前我们尚缺乏可靠的证据证实这一假说。脊髓型颈椎病和腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病,常常导致患者肢体功能不同程度的缺失。通过对两种疾病术前DVT的筛查可以使我们对于脊椎外科术前DVT的发生率和危险因素进一步认识。本文将分三部分进行,第一、二部分分别探讨脊髓型颈椎病和腰椎间盘突出症患者术前下肢DVT的发生率,通过统计学分析进一步研究下肢DVT在两种疾病中风险因素。第三部分着重分析脊柱外科下肢DVT在各病种的分布情况及治疗效果。希望能够通过术前DVT筛查减少术后下肢DVT的发生率,同时使下肢DVT患者得到及时有效的治疗,避免因此导致的PE甚至致命性PE的发生。第一部分脊髓型颈椎病术前下肢深静脉血栓的发生率及危险因素目的探讨脊髓型颈椎病(CSM)患者术前下肢深静脉血栓(DVT)的发病率及其风险因素。方法2013年9月至2015年9月396例拟行颈椎手术的脊髓型颈椎病患者纳入此项研究。所有患者入院后均常规性D-二聚体检测。对于D-二聚体水平0.5mg/L的患者或有下肢深静脉血栓症状的患者行下肢血管超声多普勒检查。DVT的诊断标准为:多普勒超声检查的下肢静脉的管腔内填充缺损。根据检查结果将患者分为DVT组与无DVT组。通过统计学手段分析两组患者在年龄、性别、病史、基础疾病、下肢功能等方面的差异。结果1、在396例CSM患者中,16例(4%)发生下肢DVT;2、CSM患者个人资料显示,与无DVT组相比,DVT组患者年龄较大(62.75±8.79 vs 53.03±10.95 岁,P=0.001);3、CSM患者术前D-二聚体检测显示,与无DVT组患者相比,DVT组患者D-二聚体浓度较高(2.23±4.15 0.43±0.90 mg/L,P=0.04);4、CSM患者病史方面的对比显示,与无DVT组相比,DVT组患者病程较长(7.56±7.08 vs 4.01 ±6.37 个月,P=0.03);5、CSM术前JOA评分方面的比较显示,与无DVT组相比,DVT组患者JOA评分较低(1.68± 1.25 vs 2.54±0.91,P=0.01);6、DVT组患者较无DVT组患者有较高的缺血性心血管事件发生率(33.3%vs 2.1%,P= 0.02);7、D-二聚体水平预测DVT的能力的ROC曲线下面积为0.858(95%置信区间:0.764-0.951;P0.0001)。D-二聚体水平0.54mg/L时对于DVT检测的灵敏度和特异性分别为87.5%和83.2%;8、D-二聚体水平增高和缺血性心血管事件史是CSM患者发生DVT的独立危险因素。结论1、计划进行手术的CSM患者出现术前DVT的概率往往被低估;2、术前D-二聚体检测对于CSM患者具有重要意义。特别是对高龄,CSM病史较长,下肢运动能力低下,并有心脏病史等危险因素的患者;3、对D-二聚体水平增高患者需进一步行下肢血管超声多普勒检验,以排除下肢深静脉血栓;4、对于术前发生DVT的CSM患者根据静脉血栓发生部位不同、肺栓塞风险大小及患者自身情况不同选择低分子肝素抗凝和下腔静脉滤器置入治疗。第二部分腰椎间盘突出症术前下肢深静脉血栓发生率及相关因素目的回顾分析腰椎间盘突出症(LDH)预手术患者下肢深静脉血栓(DVT)的发生率,探讨LDH术前DVT形成的危险因素。方法山东省立医院2014年9月～2015年9月住院治疗220例LDH患者,入院常规行血浆D-二聚体水平检查,D-二聚体水平≥0.5mg/L或出现DVT症状(下肢肿胀、疼痛/需要与神经根症状相鉴别)的患者行下肢彩超检查。最终根据超声检查结果将病人分为DVT组与无DVT组。通过统计学分析两组患者在年龄、性别、病史、基础疾病等方面的差异。进一步明确LDH患者DVT发生的危险因素。结果1、LDH术前DVT发生率为5.98%(13/220),无症状性PE发生;2、LDH患者术前血浆D-二聚体检查结果显示,DVT组患者D-二聚体水平较无DVT组高(1.87±1.41.15mmol/L和0.39±0.59mmol/L),其差异存在明显统计学意义(P=0.003);3.与术前无DVT组相比,DVT组患者年龄高,分别为(45.42 ±12.92岁和60.92 ±9.25岁),其差异存在统计学明显统计学意义(P=0.001);4、两组在心脑血管病史、血脂异方面存在显著差异,分别为23.1%和0.5%(P=0.001)、61.5%和 15.5%(P=0.000);4、两组在性别、病程、糖尿病史、高血压病史方面无统计学差异;5、D-二聚体预测下肢深静脉血栓的受试者工作特征曲线(ROC)下面积0.895(95%可信区间:0.846,0.932;P0.0001)。D-二聚体≥ 0.57 mg/L 时对DVT预测的敏感度和特异度分别为84.62%和85.51%结论1.LDH患者具有较高的术前DVT发生率。2.对于腰椎间盘突出症患者常规行D-二聚体检查是必要的。尤其是对于存在(高龄、心脑血管病史、高血脂)等高危因素的患者显得至关重要。3.对于D-二聚体水平增高或存在下肢肿胀、疼痛等下肢深静脉血栓症状的患者必需行下肢血管彩超检查。4.根据血栓发生部位、PE风险大小及患者情况可选择性下腔静脉滤器置入术或应用低分子肝素抗凝治疗。第三部分脊柱外科下肢深静脉血栓的在各病种的分布及治疗转归目的回顾分析脊柱外科住院患者下肢深静脉血栓(DVT)在各病种中的分布情况,及早期治疗的预后及转归情况。方法2011年6月-2014年12月山东省立医院脊柱外科有彩超记录的所有下肢DVT患者104例。统计各病种中DVT分布情况。根据治疗方法的不同,患者分为单纯药物治疗组和药物治疗+下腔静脉滤器植入组。根据下肢彩超复查结果将治疗后患者分为:无变化组(下肢深静脉血栓无变化)、好转组(下肢深静脉血栓消失、再通)和恶化组(下肢深静脉血栓范围增大、出现新发DVT)。结果1、颈椎病和腰椎间盘突出患者在各病种中发生下肢DVT的患者最多,分别为 16%和 17%;2、右下肢、左下肢和双下肢DVT发生率分别占32%,26%和42%;3、17例患者彩超复查结果显示,血栓无变化6例,好转6例,恶化5例。无PE发生。分层危险的x2检验显示下肢深静脉血栓的转归与治疗方式不存在显著相关(P=0.056,P0.05)。结论1、脊柱外科住院病人下肢DVT的时有发生。2、根据患者临床特点选择药物治疗,对于PE高危患者可在LWMH治疗基础上预防性应用下腔静脉滤器植入术。3、下肢深静脉血栓的早期发现和有效治疗必须引起脊柱外科医生的高度重视。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R687.3

【参考文献】