neurosurgery杂志_显微血管减压术治疗面肌痉挛致术后听力障碍临床分析《中国临床神经外科杂志

  本文关键词：中国临床神经外科杂志，由笔耕文化传播整理发布。

王建莉 郭京 刘如恩 金国良

 【摘要】 目的 探讨显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）术后听力障碍的因素及预防措施。方法 对术后发生听力障碍的病例，采用电测听记录听力损失的程度、有无好转及好转的程度。结果 术后7天内电测听示：B级20例，C级21例，D级10例，E级15例，F级9例。半年后情况：2例发生迟发性听力障碍，电测听复查示：A级13例，B级11例，C级19例，D级8例，E级15例，F级9例。结论 引起MVD术后听力障碍因素复杂，多不可恢复，预防为主。绍兴市人民医院神经外科王建莉

【关键词】 显微血管减压术；面肌痉挛；听力障碍

 The analysis of the hearing handicap after microvascular decompression to treat hemifacial spasm WANG Jian-li, Guo Jing, Liu Ru-en, et al. Department of Postgraduate Academy, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

【Abstract】Objective To explore the factors and prevention ways of hearing handicap after microvascular decompression to treat hemifacial spasm. Methods Check the degree of the hearing loss, get well or not and the degree of better through the electroaudiometry to the patients of hearing loss. Results The electroaudiometry shows: B grade 20 cases, C grade 21 cases, D grade 10 cases, E grade 15 cases, F grade 9 cases. The electroaudiometry shows after half a year: 2 cases take place the delayed hearing loss, A grade 13 cases, B grade 11 cases, C grade 19 cases, D grade 8 cases, E grade 15 cases, F grade 9 cases. Conclusions The factors of the hearing loss after microvascular decompression are very complicated，and much can not recovery. It is most important to prevent it.

【Key words】Microvascular decompression; Hemifacial spasm; Hearing handicap

 显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）因其治愈率高，安全性好已得到广泛认可，目前困扰临床的主要问题仍然是听力障碍[1]。自1999年1月～2004年11月入住北京中日友好医院神经外科接受MVD的HFS患者共1098例，发生程度不一听力障碍75例，本文就影响MVD治疗HFS引起听力障碍的因素及预防措施进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料  本组1098例，男464例，女634例。年龄23～72岁，平均53岁。术前诊断依据患者典型的一侧面部抽搐症状。其中左侧573例，右侧525例。病史7个月～15年，平均5.2年。对卡马西平、中药、针灸、封闭等疗效不满意来院，常规行头颅CT桥小脑角薄层扫描或MRI检查以排除患侧桥小脑角占位性病变。

1.2 手术步骤[2，3]：健侧卧位，乳突后切口，发迹内约3~5cm，骨窗直径3cm，暴露横窦与乙状窦的交界点，“┴”状切开硬膜，暴露舌咽、迷走神经，剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，手术显微镜下，暴露面神经进出脑干段（REZ）。判明责任血管后，将血管游离并推移离开REZ，将适当大小的Teflon棉放置在责任血管和脑干之间。刘如恩[4]等报道术中应用神经拉钩在神经鞘膜外沿神经方向给予面神经反复梳理，能达到改变神经内部异常病理环境的目的，疗效较好。

1.3疗效判定及随访 术后3～7天内对患者双耳听力进行粗测，分正常、听力下降、全聋。随访半年，对听力正常组的听力情况进行记载，，对听力异常组进行电测听检查，详细记录听力损失的程度、术后半年内听力有无好转及好转的程度。听力改变以患侧手术前后纯音0.5、1、2Hz平均听阈级(dBHL)为标准，按WHO国际标准分为：A：“≤25”为正常；B：“26～40”为轻度听力损失；C：“41～55”为中度听力损失；D：“56～70”为中重度听力损失；E：“71～90”为重度听力损失；F：“＞90”为极度听力损失。

2 结果

2.1 出院时情况：听力正常组1023例，自觉听力下降者术后7天内行电测听检查：B级20例，C级21例，D级10例，E级15例，F级9例，单纯耳鸣12例，听力下降伴耳鸣33例，重振伴耳鸣10例，单纯重振20例。听力障碍的类型多为感音神经性听力损失，表现为气、骨导阈均上升。

2.2 半年后随访情况：听力正常组1023例中2例发生迟发性听力障碍，电测听证实为听力C级；听力下降组中经改善微循环、神经营养治疗，半年后电测听复查听力A级13例，B级11例，C级19例，D级8例，E级15例，F级9例。

3 讨论

3.1 原因分析：结合本组病例中笔者考虑本组听力障碍主要由以下原因引起：

⑴听神经热损伤：使用双极电凝时其产生的热量可引起临近血管、神经组织的损伤，耳蜗毛细胞对热很敏感，一旦损伤，听力损失多不可逆，在使用双极电凝止血时应不失时机地滴水冷却。

⑵听神经机械性损伤伴水肿：手术操作时，吸引器及神经剥离子不适当的刺激，导致听神经机械性损伤或水肿，部分损伤程度轻，水肿消退后，听力会有一定程度好转，时间多在半年内。

⑶内听动脉损伤：内听动脉和弓形下动脉是供应内耳及中耳的主要血管，损伤后均会引起不同程度的听力障碍。引起内听动脉损伤的原因主要有以下二个方面：首先是由于绝大多数的内听动脉起源于小脑前下动脉，其中除10％为小脑前下动脉（AICA）的直接延续外，均起于AICA的襻附近，而AICA又是压迫面神经根导致面肌痉挛的主要血管之一，在垫开AICA时会导致内听动脉张力过高或血管成角，引起听神经的供血障碍。其次是吸引器及神经剥离子的刺激导致内听动脉痉挛或分支断裂。内听动脉阻断表现为听力的立即丧失，全聋，致听力永久性完全丧失。内听动脉痉挛：操作时过度牵拉听神经和刺激血管，容易引起反射性血管痉挛，造成内耳及听神经供血障碍，动脉痉挛导致血供障碍引起的听力障碍多为迟发性，为术后1d～1周内，最长可在术后1个月时出现，痉挛严重时导致永久性听力障碍。

⑷乳突开放：乳突气化良好的患者，术中乳突开放，易引起复响、重振。声阻抗表现为：Metc(+)。术中立即用骨蜡将切口周围的气房封堵，避免脑脊液从气房处流入中耳致鼓室积液，引起传导性聋。多表现为暂时性。

3.2 预防措施：由于MVD术后的听力障碍多不可恢复，所以其预防尤为重要，笔者总结如下：⑴不可错误地将内听动脉作为压迫面神经的责任血管，进行不必要的游离及垫开。⑵当AICA作为责任血管压迫面神经根时，垫开前应彻底松解附着在内听动脉上的蛛网膜，避免因垫开AICA导致内听动脉成角或张力过高。⑶当发现血管痉挛时应及时处理，最有效的方法是将罂粟碱棉片贴于痉挛的内听动脉及其分支表面，防止长时间缺血。⑷对吸引器的吸力应调节适当，避免误吸听神经和血管而造成严重损伤。⑸应用双极电凝时，功率调节适中，尽量减少热量对听神经、血管，尤其是毛细胞的损伤。⑹术中进行实时脑干听觉诱发电位监测（BAEPs）被认为是减少听力损害这一并发症的有效手段。李锐等[5]对该组病例中440例面肌痉挛行MVD术的患者采用BAEP进行术中监测，术后听力障碍的发生率由以往7.1％下降到2.5％。

总之，MVD术后出现听力障碍是目前困扰临床医师的主要问题之一，术中娴熟的显微操作水平、对责任血管的正确辨认及游离和有效实时的术中监测是减少此并发症的有效手段。

参考文献

1、            Madjid Samii, Thomas Gunther, Giorgio Laconetta, et al. Microvascular decompression to treat hemifacial spasm: Long-term results for a consecutive series of 143 patients.  Neurosurgery. 2002, 50(4): 712-716.

2、            McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, et al. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. Journal of Neurosurgery. 1999, 90: 1-8.

3、            袁越，王岩，张思迅，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究（附1200例报告）.立体定向和功能性神经外科杂志. 2004, 17(4):204-206.

4、            刘如恩，赵洪洋，张君臣.乙状窦后小骨窗微血管减压治疗血管源性面肌痉挛。中国临床神经外科杂志. 2003, 10(8): 341－343.

5、            李锐，陈国强，郭京.听觉脑干诱发电位监测在面肌痉挛显微血管减压术中的应用. 中国微侵袭神经外科杂志. 2004,9（5）：199-201.

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