快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期中的应用

传统肝切除术又有术中术后应激反应大､术后恢复时间长､术后并发症率及死亡率高的特点,相关文献报道肝切除术后并发症率最高达15%~48%,包括出血､胆汁漏､腹腔积液积脓､感染､肝肾功能衰竭等｡近几年来,快速康复外科(fast track surgery,FTS)受到欧美等发达国家的极力推广,越来越受到医学界的关,在FTS的指导下,患者的住院时间明显缩短,住院费用显著减少,改变了许多疾病的临床治疗模式｡

1 FTS的概念

FTS是一系列有效措施组合产生的协同结果,越来越多的医生已经将FTS理念应用于肝胆外科领域,特别是在肝癌切除围手术期的应用已经取得了很大的成功｡快速康复治疗的完整概念是指于术前､术中及术后,采取一系列具有循证医学证据的围手术期治疗方案来减少手术应激以及术后并发症,从而加速患者术后康复｡FTS的概念在2001年由Wilmore等和Kehlet等首次提出以来,已成功应用于胃肠外科､骨科､泌尿外科等相关领域｡传统理念认为,肝脏切除术是治疗肝脏原发性及继发性肿瘤的理想方法｡所以,更新现有的肝癌治疗理念,积极应用FTS加强围手术期的管理,减少患者的身心应激反应,降低患者术后的并发症率尤为重要｡

2 FTS的组成成分

FTS强调多学科协作,不仅仅包括传统的外科医生,也包含护士､麻醉师及康复治疗师,患者及家属也作为重要的成员参与其中｡在治疗过程中,FTS理念贯穿于术前､术中及术后｡

2.1术前的FTS
2.1.1术前充分评估
术前评估包括对于肿瘤的可切除性及手术风险进行准确的综合评估｡常规的方案包括血常规､生化､凝血常规检查以及Child-Pugh分级,现在联合吲哚菁绿测量肝功能储备(15min滞留率)､透明质酸盐检测､终末期肝病模型等多种指标可以更加准确的评估肝功能状态及肝功能储备｡
影像学资料对于了解肿瘤的位置､大小､数目及是否有转移至关重要,CT及MRI的三维重建技术对肿瘤周围血管走形､肿瘤分布及血管侵犯程度的显示具有更好的效果,可以使术者在术前能够依靠计算机辅助手术规划系统模拟手术过程,预防术中可能出现的意外情况或者提前拟定防治措施｡原发性肝癌对周围血管多是单纯性挤压,大多数不是真正意义上的侵犯和融合,对于巨大原发性肝癌且压迫肝脏主干血管的情况,在充分的术前评估下,是可以分离的｡
2.1.2术前宣教
患者术前常会有不同程度的恐惧､焦虑情绪,并可导致自主神经､内分泌功能紊乱,不利于术后恢复｡FTS要求术前充分告知患者或者家属相关疾病的起因､发展及预后,术中术后各个阶段可能出现的病情变化及应对方案,使其充分理解并且配合医护人员完成各项医疗工作｡加强术前的宣教以及与患者､家属的交流,可以减少患者的紧张､焦虑情绪,提高患者的心理承受能力,降低术后并发症的发生率｡也可以使患者对病情树立正确的期望,明确自身在整个医疗活动中的重要作用,从而更好的配合医护工作｡另一方面,与患者的充分沟通可以使患者对医护人员产生信任感,便于医疗工作的开展｡
2.1.3全身状态的准备
原发性肝癌患者大部分存在术前肝损伤､机体免疫力低､白蛋白水平低下的现象,这些都可能造成术后并发症发生率增高｡所以,患者术前应该遵循“低盐､低脂､高维生素､高蛋白､易吸收”的饮食原则,必要时行肠内营养治疗以降低机体自身消耗､增加营养物质吸收,使机体功能调节到最好水平｡有学者建议,在患者入院后应口服维生素B、C,肌肉注射维生素K及支链氨基酸｡术前30min预防性使用抗生素行术前冲击治疗,如果手术时间长,术中加用1次抗生素｡另外,糖皮质激素可以减轻组织炎症,增加肌肉及蛋白的合成,建议单次使用｡
2.1.4更短的术前禁食水时间
传统外科理念认为,腹部手术应该术前禁食12h,禁水至少6h,尽量避免患者术中发生胃肠反流导致窒息或者吸入性肺炎｡FTS认为患者术前过早的禁食水可能会导致术前焦虑､紧张,反而增加了患者围手术期的补液量,容易诱发低血糖及胰岛素抵抗,甚至可以影响蛋白质及脂肪代谢水平,加重应激反应｡为此,FTS患者缩短了术前禁食水时间,建议术前禁食6 h,禁水2h,术前2h口服250~400ml碳水化合物或者高渗性电解质溶液,这样可以降低口渴､烦躁的发生率,甚至可以调节肌肉组织正常功能及维持体内氮质平衡,从而提高患者对手术的耐受性｡有学者通过大宗病例研究证明术前6h禁食,术前2~4 h饮10%葡萄糖400~500ml,可以减轻患者饥饿､口渴､焦虑,可以缩短患者住院时间及术后胰岛素抵抗,而且不会增加误吸及吸入性肺炎的机会｡
2.1.5简化肠道准备
传统的术前肠道准备不仅加重了患者的不适,打破了循环系统的稳定性,而且还会诱发肠道菌群失调｡FTS认为术前仅服用适量缓泻剂(石蜡油)或者不行肠道准备,就可以在满足手术要求的基础上降低患者的应激反应,预防术后腹胀或者肝昏迷的发生,加快术后康复｡

2.2术中的FTS
2.2.1优化麻醉方案
原发性肝癌患者常常合并有肝硬化,肝脏代谢功能及麻醉药物耐受水平均较差,FTS推荐使用气管内全麻联合硬膜外麻醉｡硬膜外麻醉方案不仅可以减少全麻药品的使用量,而且可以充分阻滞交感神经传导,预防术后肠道麻痹,进一步减轻应激反应｡另外,优化的麻醉方案要求使用短效麻醉药品,小剂量阿片类药品,既可以缩短患者术后清醒时间,又有利于患者早期下床,从而降低多器官功能障碍的发生率｡需要指出的是,硬膜外麻醉存在局部感染､出血等风险,但当代麻醉技术及医疗水平对其可以进行及时有效的治疗,总之,联合硬膜外麻醉技术利大于弊｡
2.2.2加强术中保温
术中患者体温受多方面影响,这些因素包括手术室温度､皮肤暴露面积､输入液体的温度及剂量､手术时间长短及全麻后肌肉松弛导致产热减少等｡特别是肝癌手术,皮肤暴露面积较大,手术时间偏长,术中输入低温液体较多｡低体温危害巨大,不仅可以诱导糖皮质激素和儿茶酚胺分泌增加,而且可以诱发心律失常及PLT功能障碍,严重者会出现致死三联征:凝血功能障碍､低体温及代谢性酸中毒｡术中低温可使伤口感染发生率上升2~3倍,导致失血量和心律失常等发生率显著上升｡
FTS要求加强术中保温,对于肝癌手术,具体方法包括:(1)维持室温>29.5℃;(2)输液时使用输液加热装置;(3)术中应用保温毯或者保温垫;(4)冲洗腹腔时使用大量温热盐水或者蒸馏水;(5)减少补液量和输血量;(6)减少术中不必要的暴露｡
2.2.3实施更科学的液体治疗
术中合理的输液对于维持有效循环血容量､组织灌注以及内环境稳定十分重要｡FTS强调提倡“目标导向型补液”,它是指在保证有效循环血量的前提下避免过量的补液,从而减少术后并发症,减少住院天数｡
事实上,术中对合并肝硬化的肝癌患者大量的液体输入,特别是晶体液的输入不仅会加重心肺负担,而且会加重组织水肿,从而增加心肺并发症,延长术后肠麻痹时间和住院天数｡有证据表明,术中术后控制患者液体输入量与循环功能不稳定及肾功能不全并无必然关系,相反,控制液体量可以减少心肺并发症,促进术后康复｡
在“目标导向型补液”指导下,对于没有出现低血容量的肝切除患者,术中术后限制液体量是安全的｡特别是对于同时存在肝硬化的患者,避免大量输液可以减少术后出现组织水肿的概率｡如果术后在使用麻醉药品后出现低血压,可以适当使用胶体液或者血管收缩剂进行升压｡
有学者认为,在肝切除术时应该控制中心静脉压在4~5mm Hg,可以保证安全并减少手术出血量｡
2.2.4腹腔引流管
肝切除术后常规留置腹腔引流管主要的作用在于观察术后腹腔是否存在出血､积液､胆瘘等,以便于及时采取处置措施,这也是多年来国内外学者普遍接受的定律｡但是,留置腹腔引流管的弊端也是显而易见的,主要包括:(1)增加感染的发病率;(2)引流液中含有大量的蛋白质,造成蛋白的丧失;(3)增加患者的身心负担,限制了患者早期下地活动,延长住院时间｡有研究表明,术后留置腹腔引流管不仅不能降低术后腹腔脓肿的形成概率,还会引起很多的不良反应｡因此腹腔渗出较少时可以选择不放置引流管｡必要时考虑B超或CT引导对腹腔脓肿或者包裹性积液进行经皮的穿刺引流术,如果没有合适的穿刺路径,必要时需行手术引流｡
2.2.5精准肝切除技术
精准肝切除技术包括术中影像学导航､区域性肝血流阻断､合理选择手术切口､肝切除技术和器械的微创化以及肝脏断面的妥善处理｡精准肝切除技术的发展及应用在指导手术操作､减轻机体炎症反应､有效维持术后肝功能､降低术后并发症发生率中具有重要作用,符合FTS,加快了患者的术后康复,提高了原发性肝癌的手术治疗水平及效果｡
2.2.6血液保护措施
在肝切除术中,输血不仅会加重机体的应激反应,还会抑制免疫系统的功能,可能导致术后感染发生率､肿瘤转移率及复发率增高｡FTS认为,应该遵循“少出血､少输血､不输血”的原则,加强术中血液保护理念及技术的应用,达到无血手术的目的｡主要的措施包括:(1)合理的术中血液稀释;(2)术前预存血及自体输血;(3)术中控制性降压;(4)应用维生素K､抗纤溶药品､促红细胞生成素及纤维蛋白原等;(5)严格掌握输血指征;(6)成分输血｡

2.3术后的FTS
2.3.1术后多模式镇痛
肝癌手术一般切口较大,术后疼痛明显,疼痛评分较高｡良好的术后镇痛可以减少术后应激及缩短术后住院天数｡FTS要求对患者进行有效的术后镇痛｡推荐术后48 h内给予硬膜外导管持续镇痛,镇痛方案多选择局麻药品+小剂量阿片类镇痛药品(多用瑞芬太尼+布比卡因),既能有效的控制术后疼痛,又能减少阿片类镇痛药品的使用｡如果疼痛控制欠佳,可在术后第1天起或术后48 h后予加巴喷丁､对乙酰氨基酚､非甾体类抗炎药如塞来昔布等加强或维持镇痛效果｡
术后多模式的镇痛方案有以下几个方面益处:(1)减少术后应激反应;(2)减轻术后恶心呕吐及肠麻痹;(3)利于患者早期活动,加速胃肠道功能恢复｡
2.3.2术后恶心､呕吐及肠麻痹的防治
术后患者出现恶心､呕吐与肝切除手术类型､麻醉方法及时间､阿片类药物使用等有关,建议通过口服适量止吐药加以控制｡降低术后肠麻痹发生率的方法包括:硬膜外镇痛､非阿片类药物应用､咀嚼口香糖､胃管限制性应用､术中合理补液｡
2.3.3早期下床活动
为保护手术切口,传统观念认为患者应长时间卧床,但是长期卧床患者(特别是老年患者)容易出现肺炎､肺不张､肠梗阻､尿储留､下肢深静脉血栓等并发症｡FTS主张患者于术后6 h即可进行床上活动,术后第1天可在协助下行下床活动｡早期下床活动具有以下好处:(1)减少及预防肺部并发症;(2)增加肌肉强度及组织氧供;(3)促进胃肠道功能恢复,预防肠梗阻;(4)预防下肢深静脉血栓;(5)减少尿潴留发生率;(6)缩短住院时间｡
2.3.4早期进食
传统肝癌术后管理理念认为,由于术后可能出现恶心呕吐､术后肠麻痹､留置胃管等,肝癌患者应该于肛门排气及胃管拔除后开始进食全流食｡过早的进食进水会加重患者腹胀,甚至会导致恶心､呕吐,不利于术后恢复｡FTS否定了上述观点,认为在有效的防治术后肠麻痹､恶心､呕吐的基础上,术后6 h便可给予全流食,术后第1天起逐渐由全流食过渡到正常饮食｡这主要是因为在FTS下,术中及术后及时控制液体量,予胸段硬膜外镇痛,减少阿片类镇痛药物的使用,有效预防了术后肠麻痹､恶心呕吐｡术后使用5-羟色胺受体拮抗剂､氟哌利多､阿片类拮抗剂等亦能防治术后恶心､呕吐｡肖伟楷等对肝切除术后早期肠内､肠外营养支持进行Meta分析发现,肠内营养更有利于肝切除术后患者肝功能的恢复｡
术后早期进食有以下几个方面益处:(1)减少术后静脉营养,恢复胃肠道功能;(2)维护胃肠道黏膜屏障功能;(3)减少感染等并发症;(4)减少术后分解代谢导致的切口愈合困难､肌肉强度降低等;(5)缩短术后住院天数｡
2.3.5导管的早期拔出
长期于术后留置胃管会导致患者长期的咽部不适,增加了术后肺部感染及恶心呕吐的发生率,同时也延迟了进食时间｡长期的留置导尿管不仅限制了患者的早期活动,还会增加尿路感染的发生率｡通常原发性肝癌手术很少伤及患者的胃和膀胱,故胃管可在麻醉苏醒后及时拔除或术后6 h内拔除｡这样可以使患者尽快恢复进食进水,减轻胃管对咽喉部的不适｡有研究分析表明,术后不留置胃管可以减少术后发热､肺炎及肺不张的发生率,还可以促进胃肠道功能的恢复｡
尿管应该于术后第1天拔除,不仅可以减轻尿管引起的不适,还可以使患者尽快下床活动,减少尿道感染;对于腹腔引流管,应该于术后1~2 d确定患者无明显出血及胆汁瘘时给予拔除,这样可以避免长期带管引起的疼痛及不适,利于患者早期下床活动,降低了术后出现腹腔感染的几率｡
2.3.6术后相关药物的应用
越来越多的学者认为,对于原发性肝癌患者,术后的继续抗病毒和免疫增强治疗对于疾病的恢复十分重要｡阿德福韦酯､恩替卡韦等抗病毒治疗药物可以减轻患者肝功能的损伤,同时又可以降低肿瘤的复发率｡术后应用IFNα､胸腺肽等可以增强患者免疫力,预防感染及肿瘤的复发｡
2.3.7严格掌握出院标准及出院后随访
术后医生应该及时､准确､客观的评定患者是否达到出院标准,具体包括:(1)肝功能逐步恢复;(2)可以进食固体饮食;(3)可以下床较自由的活动;(4)疼痛消失或者存在轻中度疼痛,口服镇痛药品后可以达到良好的控制效果;(5)自愿出院｡出院后的患者应定期给予随访并要求其定期复查,以便及时发现并解决问题,鼓励患者保持良好积极心态,逐步增加饮食,调整生活节律｡

3 FTS在肝切除术围手术期的应用现状

早在2010年,Wong-Lun-Hing等进行了一项全球性的问卷调查,其中仅有28%的受访肝胆胰外科中心有将FTS应用到肝切除患者的经验,并指出,虽然FTS对减少术后并发症､缩短住院天数等意义重大,但目前来看全球肝胆胰外科领域真正具有FTS临床经验的中心仍然很少｡
2008年,MacKay等首次报道将FTS应用于肝切除患者,姜洪池等于2010年率先阐述了FTS在原发性肝癌围手术期的应用,目前为止,国内仅有数十篇临床试验方面文章发表｡首志雄等进行的研究表明,FTS应用于肝癌患者肝切除术围手术期的管理安全有效,能降低患者术后应激反应,加快患者肝功能恢复和康复进程｡
尽管FTS被越来越多的学者证实为安全有效,但是在实际应用中,仍然面临不小的阻力,主要的原因包括以下几个方面:(1)传统的围手术期外科管理观念根深蒂固,FTS在某些方面与之理念不符;(2)FTS是一个多学科相互协助的工作,需要外科医师､麻醉医师､护理人员等多学科相互协助,在医院科室细化的今天,如果没有医院管理层强有力地领导及政策支持是不可能实现的;(3)FTS普及不够,医护人员对其不了解甚至抵触;(4)恶化的医患关系使很多医生不愿意接受新的治疗理念,宁可选择保守方案｡
FTS作为一个崭新的理念,还在不断的发展与丰富中,凡是满足快速康复治疗核心(减轻应激与疼痛､减少术后并发症､加速患者康复)的措施都可以应用于FTS｡有学者指出,肝切除术前给予一次大剂量的糖皮质激素可以减少炎症因子的释放,减轻应激反应,术后恶心､呕吐､疼痛及不适｡
Meta分析表明,术前给予500 mg或30mg/kg甲强龙,可以减轻肝脏缺血再灌注的损伤及术后应激反应,减少IL-6CRP等炎症因子的释放,不但有利于术后肝功能的恢复,而且并没有增加感染､切口难愈等并发症,缩短了住院时间｡因此,肝切除术前使用激素符合FTS宗旨,肝功能稍差､肝硬化较严重的患者更加适用｡
Sánchez-Pérez等进行的临床试验显示FTS联合腹腔镜肝切除术有助于术后康复,同时并不增加术后并发症及再次入院率,能够缩短术后住院时间和减少住院费用｡

4结语

总之腹腔镜技术发展至今已经很成熟的应用于普通外科疾病的治疗,越来越多的外科医生参与了腹腔镜肝切除术的治疗,腹腔镜手术具有创伤小､出血少､恢复快的特点｡传统肝切除术的术后恢复时间较长,治疗费用高,降低了患者的满意度｡FTS在肝癌切除术围手术期的应用越来越受到外科医生的关注,它要求外科医师､麻醉医生及护理人员相互协助,在术前､术中､术后充分执行相关措施,只有这样,才能真正实现减少应激反应､降低术后并发症､缩短住院时间的目的｡同时,FTS是一个不断完善的理念,希望越来越多的医护工作者不断参与进来,不断充实并完善相关内容,真正做到让患者受益｡

参考文献:（略）