脑卒中患者吞咽障碍的护理研究进展
吞咽障碍不仅影响患者摄取水分和营养,而且严重影响患者身心健康,给患者带来极大身心痛苦｡相关研究显示,吞咽困难是影响脑卒中患者卒中后康复的重要危险因素,同时增加患者的病死风险｡吞咽障碍是脑卒中患者常见临床症状与主要后遗症,22%~65%的存活患者遗留不同程度的吞咽功能障碍,国外相关文献报道显示,脑卒中致吞咽障碍的发生率可达到37%~78%｡王金兰的研究显示,60%的脑卒中患者在康复期可能会出现抑郁症｡因此,本文对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理方法进行综述,旨在为临床医护人员处理吞咽障碍问题时采取针对性的措施提供参考,以促进脑卒中患者吞咽障碍得到有效管理｡
1西医护理方法
目前临床上对于脑卒中后吞咽困难的治疗策略有:补偿性策略､间接策略和直接策略｡吞咽是食物由口腔输送至胃内的复杂动作,涉及多个肌群,较为复杂,脑卒中患者仅损伤支配某一肌群的神经细胞,可通过训练干预恢复部分功能,且吞咽所涉及的肌群功能有互补作用,某一肌群功能损伤后可由其他肌群进行补偿,从而完成吞咽动作｡因此,目前对于脑卒中后并发吞咽困难的患者主张早期即进行吞咽训练,尽量恢复自主吞咽功能,实现早训练早恢复的目的｡临床具体手段包括:药物治疗､外科治疗､针灸治疗､心理干预､康复训练等｡
1.1冰刺激
冰刺激能有效提高软腭和咽部的敏感性,增加感觉,兴奋运动通路上的各级神经元,促进神经轴突再生,树突侧支长芽及突触阈值改变,提高吞咽反射区域对食物的敏感度｡同时,其能调动储备或休眠状态的神经功能,调节神经元的兴奋性,实现功能重组,使吞咽反射容易发生,恢复器官功能｡胡维等的研究显示,咽部冰刺激对急性脑卒中后吞咽困难的治疗有积极意义｡李坤彬等的研究采用冰刺激联合康复训练治疗卒中后吞咽困难进行干预,结果也显示,咽部冰刺激能显著改善脑卒中患者吞咽功能,降低吸入性肺炎发生风险,临床疗效确切｡
另外,喻霞等的研究在此基础上进行了创新,采用薄荷黄芪冰棉棒咽部冷刺激干预脑卒中后吞咽困难,结果显示,薄荷味辛,凉,归肝肺经,疏散风热､清利头目､利咽透疹,捣汁含服去舌苔苦涩｡黄芪性味甘,微温,归脾肺经,有补气升阳､益卫固表作用,可增强机体免疫力｡二药合用口感清凉,微甜,冰刺激后药液同唾液缓缓吞入,病人乐于接受｡另有研究发现,不同时段咽部冰刺激有不同的效果,餐前30 min咽部冰刺激能增强吞咽前感觉冲动的传入,刺激吞咽反射产生,提高吞咽功能｡而关于其机制目前尚不完全明了,尚有待进一步的临床研究来揭示｡
1.2吞咽康复训练
吞咽康复训练能够加强舌､咀嚼肌､咽缩肌等的运动技能,提高吞咽反射弧的灵活性,刺激并重建受到损伤的神经传导通路｡相关研究结果显示,吞咽功能训练不但可以有效预防吸入性肺炎的发生,而且可以预防咽下肌群失用性萎缩,最大限度地促进吞咽功能恢复｡沈杏肖的研究对观察组患者进行口腔操训练,结果显示口腔操在脑卒中并吞咽困难患者中的应用效果好,能有效改善患者吞咽功能,值得在临床上予以推广｡
1.3创新型口腔护理
目前常规护理方法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效有限｡朱乐英等研究采用创新型口腔护理即在常规口腔护理的基础上加K点刺激､冰刺激､口腔点含液对脑卒中吞咽障碍患者进行干预,结果显示,创新型口腔护理干预吞咽障碍疗效确切,能有效改善患者吞咽障碍症状,其疗效明显优于常规护理方法｡
1.4运动意念训练
运动意念训练是指将意念运用到运动中,使患者注意力高度集中于被训练的肌肉,尤其对于口腔期的吞咽障碍,早期的吞咽动作可加强咀嚼肌和舌的运动,防止咽下群肌的废用综合征发生,提高了咽喉部肌肉的兴奋性和灵活性｡刘素美将运动意念训练结合时间护理对脑卒中吞咽困难患者进行干预,其能有效改善脑卒中患者的吞咽功能,缩短患者带胃管生存的现状,提高生活质量和治疗信心｡
1.5间歇口腔胃管营养法
间歇口腔胃管营养法既是一种进食代偿手段,也是一种治疗吞咽障碍的方法｡间歇性口胃管经口腔插入,到达舌根部时刺激舌根部,通过间歇诱发吞咽反射使舌骨肌张力增强,有利于喉结上抬运动,从而配合主动吞咽功能训练诱导吞咽协调运动的恢复,确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽,提高一次性插管成功率｡同时,患者由于有自己多次吞咽管子的动作,对这口､咽相关肌群进行了训练,利于促进口腔和咽腔的运动功能,故具有改善功能障碍的作用｡龙耀斌等的研究采用间歇口腔胃管营养法结合吞咽训练对患者进行干预,结果显示,间歇口腔胃管营养法结合吞咽训练能明显改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能,显著降低误吸性肺炎的发生率｡1.6改良饮食模式
据有关文献报道,患者反复练习吞咽动作对于改善吞咽障碍是极为有效的治疗手段｡所以,对饮食模式进行改良,尽可能让患者进食部分食物或液体显得意义重大｡因为通过自主进食,一方面可满足机体对营养的需求;另一方面,可通过强化吞咽活动逐渐恢复患者正常的吞咽功能｡王小石等的研究通过改变脑卒中吞咽困难患者饮食模式,结果显示,改良饮食模式是一项行之有效的干预方案,能够改善预后,提高患者吞咽反射｡
1.7心理护理
大多数吞咽障碍患者伴有不同程度的心理障碍,如焦虑､恐惧等｡心理护理能增强患者解决进食困难的信心,通过心理暗示加强其康复信心;多与患者交谈,耐心倾听,引导､鼓励患者及时表达不良情绪,鼓励患者用健手自行进食增强其成就感积极配合康复治疗｡
1.8健康教育
健康教育是降低脑卒中吞咽障碍患者发生肺部感染和代谢紊乱的有效措施,并能有效预防窒息的发生｡同时,患者家属的密切合作将有助于吞咽功能障碍的恢复缩短康复治疗时间｡健康教育的形式可采用口头讲解､行为指导､喂食操作示范､展示文字图册相结合的方式;健康教育时机可选择在用餐前,护士跟踪了解家属对喂食技巧的掌握情况;同时重视出院后的家庭康复训练,出院前向家属和患者交代出院后康复训练方法,调动患者的积极性,使吞咽功能早日康复｡
2中医护理技术
中医学认为脑卒中后所引起的吞咽障碍,属于“瘖痱”“喉痹”范畴,本病属本虚标实,是以肝肾不足､气血不能上乘濡养舌根,以致邪阻经络喉舌之窍为本;以风､火､痰､淤阻滞经络,上扰神明,阻闭咽关舌窍,气血不畅致脉络不通为标｡病位多在舌咽､脑｡
2.1艾灸
吞咽困难属传统医学“舌强言謇”､“瘩瘫”､“喉痹”等范畴,对相应穴位进行艾灸,可借助灸火的热力及药物的双重作用,通过经络传导达到宣理温通气血的作用,有助于吞咽困难的康复｡苏晓娇等的研究采用艾灸对脑卒中后吞咽困难患者廉泉､天突､少商及上星等气血运行要穴进行艾灸,结果显示,艾灸可改善脑卒中后吞咽困难症状,为脑卒中后吞咽困难的辅助治疗提供了新的思路｡
2.2穴位敷贴
穴位敷贴以中医经络学说为理论基础,通过采用药物敷贴直接刺激穴位,使药物通过透皮吸收,从而发挥治疗作用,其以透皮给药技术与中医药经络穴位理论相结合,可大大提高中药的治疗效果,具有作用直接､起效快､不良反应少等特点｡针对中药穴位敷贴辅助治疗脑卒中患者吞咽困难,穴位选取是保障疗效的关键｡赖燕新的研究选取风池､合谷､金津等头面部要穴为敷贴穴位,可促进头面部经络血气循环,有效缓解脑神经损伤所致的口腔肌群运动障碍,改善吞咽障碍症状｡
2.3穴位按摩
传统医学认为,脑卒中后吞咽困难多因肾气亏损,瘀血､痰浊互结,壅阻经脉,郁闭清窍而发病｡故其治疗以利窍开咽为主,以化痰通络､益气养血为辅｡按揉法由中医推拿手法中的按法和揉法组成,具有调理疏通经络､促进气血运行､调整脏腑功能的作用｡按摩相应的穴位可起到醒脑开窍,滋肝养肾之功｡鲍杨东的研究在针刺和吞咽康复训练的基础上,对观察组进行穴位按摩,取穴翳风､廉泉､天突三穴,按摩颅脑穴位对于脑卒中吞咽障碍患者的治疗具有显著的效果｡廖色青等的研究选取廉泉､风池､金津､玉液穴,也证实穴位按摩能有效改善脑卒中患者的吞咽困难,促进吞咽功能恢复｡
另外,与针刺相比,穴位按摩的时间和次数易于掌握,与患者的皮肤接触广泛,可以更好地促进头颈面部皮肤及吞咽肌群的触觉､本体感觉恢复穴位按摩｡此外,穴位按摩相比针刺治疗的风险小,方法更加安全｡
2.4耳穴治疗
耳穴是分布于耳廓上的腧穴,当人体发生疾病时,在耳廓相应位置出现“阳性反应点”,如压痛､结节､变形等｡耳穴磁疗可疏通经络,推动､驱散病灶中郁滞的气血和病气,调节脏腑气血功能,促进机体的阴阳平衡,以达到治疗疾病的目的｡陈广玲等的研究采用耳穴磁贴治疗联合吞咽治疗仪对脑卒中吞咽困难患者进行干预,结果显示,吞咽治疗仪和耳穴磁贴结合能够更好地改善脑卒中后出现的吞咽功能障碍｡
高小莲等的研究认为,按压神门､肝､肾､胃贲门､咽喉､皮质下等耳穴能辅助提高吞咽困难的治疗效果,其中神门､交感､皮质下穴功能镇静降逆､通调气血,调节大脑皮层及自主神经功能;食道､贲门位于耳轮脚周围,布有舌咽､迷走神经,刺激二穴可调节舌咽､迷走神经,上述穴位配合可使气血通畅,痰浊祛除,神经及大脑皮层得以调节,促使吞咽功能恢复､言语清晰｡另外,耳穴治疗属于非侵入性操作,可降低患者的疼痛和不适感,增强他们对疾病治疗的信心｡
2.5捏脊疗法
捏脊疗法的原理,可以从中医理论方面来解释:中医讲究局部与整体并重,各系统疾病可受脏腑和经络的影响,而经络和脏腑的疾病也可互相反映;脊柱的两侧是太阳膀胱经循行之处,是脏腑俞穴所在,有肺俞､脾俞､肾俞等穴位;吞咽也是消化道整体功能的一个反映,而消化道功能多与肺､脾､肾三脏联系密切｡因此,捏脊疗法能通过穴位､经络按摩,加强消化道功能,促进吞咽｡陈少娜等的研究探讨捏脊疗法配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难患者的临床疗效,结果显示,捏脊配合常规康复训练有利于脑卒中后吞咽功能的恢复｡3小结
综上所述,对于脑卒中吞咽障碍的患者,应该尽早评定,早期实施个性化康复治疗方案及综合治疗,最大限度地减少并发症,提高患者的生命质量｡但目前大部分治疗技术仍然缺乏循证依据,需要进一步临床试验来确定其技术参数以及疗效｡
总结了脑卒中患者吞咽障碍的临床护理研究现状,包括西医护理方法､中医护理技术,以期为脑卒中患者吞咽障碍的有效控制及致力于脑卒中康复管理的医护人员提供有价值的理论参考｡
参考文献(略)
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本文编号：882060
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