我国商业保险参与新农合运作途径的研究
第一章 导论
医疗保险制度在稳定国民经济、促进社会收入再分配和保障群众健康水平等方面发挥着不可替代的作用，另外，医疗保险还是衡量一国总体社会保障水平的重要指标，在经济全球化加速发展的时代背景下，依旧是世界各国政府高度关注并亟待解决的难题之一。
作为一个农业大国，“三农”问题依然是我们面临的主要问题，在很大程度上影响了我国的整体发展速度，新农合作为农村地区卫生工作的重点，它的合理运行有利于提高农民的卫生健康水平和农村的医疗保障水准。但是随着农村经济的发展，新农合表现出自身深度不够、机制存在漏洞等问题，不能满足可持续发展的需要，因此在新形势下新农合的发展需要引入市场机制。2009 年政府颁布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的文件，指出“社保部门可以在保证新农合基金安全和有效监管的前提下，可由条件良好的商业保险机构办理社会医疗管理服务”。为今后新农合的有效运行提供了新思路，为建设我国特色的社会医疗保障体系指明了大方向。
国内外对社会医疗保障的研究多集中在城镇，少有人探讨农村医疗的相关问题。从国外来看，他们已经形成了四种办理农村医疗保险的模式，包括：社区医疗保险、商业医疗保险、社会医疗保险和全民医疗保险。不过，因为政治制度、经济基础等方面的差异，几乎没有采用合作医疗保险的模式来解决农村医疗问题，所以缺少国外学者对该模式相关的研究文献，故而本文将着重总结和采纳国内学者的研究成果。
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新农合运作过程中通过商业保险的参与，充分发挥了竞争机制的作用，提高新农合制度的筹资效率和专业化水平，进而推动农村卫生事业的发展，使得参合农民可享受更大程度的效益，实现新农合的可持续发展。另外，商业保险机构的参与还可以降低政府的管理成本，分担政府的部分财政压力。另一方面，对于商业保险机构而言，参与新农合可以有效的提升企业在农村知名度，了解农民的保险意愿和需求，有助于企业未来对农村市场的开拓。对商业保险参与新农合的模式、实现途径等相关问题的研究将显示出极为重要的现实意义。
本文以我国现行的新农合制度为基础展开论述，分析了该制度发展至今伴随着取得的成就存在的筹资成本高、保障水平低、资源分配不平衡和监管不到位等问题，影响了新农合的可持续发展，得出商业保险介入的必要性。运用 SWOT 分析具体分析我国商业保险参与新农合途径的利弊，针对影响商业保险参与新农合的劣势和威胁，借鉴国外商业化参与经办农村医疗模式的经验，结合国内已成功的途径的经验，分层次提出商业保险参与新农合途径的方法对策。
本文的不足之处是对商业保险参与新农合的研究还不够深入，对策部分仅是大方向的引导，缺乏具体操作的对策，对实际实施层面的方法有待进一步研究。
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第二章 商业保险参与新农合的必要性
我国已经经历了十几年的探索与实践，并且取得了很大的成绩（如图 2-1）。2014 年我国居民参合率连续保持在95%以上，各级财政对新农合的人均补助标准较去年提高了 40 元，达到 320 元，参合农民政策范围内的住院费用报销比例高达 75%，门诊医药费用报销比例也提升至 50%。农民保障水平和受益程度有了很大的提升，多层次、多种形式的大病保障机制已初步建立，大病保障范围也有所扩大，特大病种的实际补偿比例高达 69%，更大程度的缓解了参合患者的经济负担。委托商业保险机构经办新农合的地区是开展新农合地区的四分之一，基本实现了管办分离，政社分开。国家统一的新农合信息平台逐步完善，为跨省就医结报试点工作了提供了帮助。
我国新农合管理费用过高，占到总经费中的 10%以上。中央政府规定对于新农合的管理费用不能从新农合基金中提取，只能从财政收入和同级卫生经费中拿出一部分资金来保证新农合的正常运转。国家财政的投入严重不足，基层政府财政收入有限，还要支付新农合管理费用，导致县级政府财政压力越来越大。为筹集到这些管理费用，部分基层政府甚至借东补西，阻碍了新农合制度的可持续发展。
新农合建设是一个复杂的、科学的工程，需要专业的保险知识和精算技术，但当前多数合作医疗卫生机构不具备对参合人员资料的科学统计分析，经办人员缺乏系统化的保险知识和专业的财务知识更是导致了保障水平的下降。近年来，随着经济社会的发展，环境不断恶化，常见疾病发生改变，加之农村老龄化问题，农村人口发病率提高。资金的不足、发病率的增加、昂贵的医疗费用使得新农合保大病的目标难以实现。报销目录品种太少，范围有限，影响了补偿比例，增加了农民负担；乡镇级的基层医疗机构的医疗水平低，导致转诊率增加，从而提高了起付线，降低了补偿比例。
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在新医改要求日益迫切的今天，商业保险参与新农合有其必要性也表现出了很重要的意义。一方面，在提升新农合运行效率、减轻政府成本和维护参合农民利益等方面起到积极的作用；另一方面，还可给商业保险机构带来长远的利益，扩大了其知名度，为日后开拓农村市场提供了帮助。这是一个“三赢”的局面。
商业保险可充分利用商业保险庞大的完善的营销和服务网络，技术和机制优势参与新农合建设中，解决上述新农合运行存在的保障水平低的问题；商业保险运用看不见的手可改善基层医疗资源配置不平衡的问题，提升新农合的运行效率。通过将新农合委托给商业保险机构办理，政府部门从中抽出身来，降低了政府运作新农合的成本，可集合自身优势专注于制度政策制定和对制度运行的监管上，对新农合进行宏观调控。商业保险是一个独立的金融机构，消除了新农合部门多头管理的诸多弊端，促进新农合的可持续发展。商业保险可利用自身多年来积累的调查经验和培养出来的高素质的调查人员作为第三方对新农合基金进行监督，减少新农合基金的损失。
商业保险在参与新农合运行过程中，需要对农村的市场和农民的保险需求进行调查研究，通过与农民的接触增加了商业保险机构在农村的知名度，对农村市场和农民需求的分析，设计出相应的保险产品，有利于日后对农村市场的开拓。商业保险的竞争性迫使商业保险机构本身不断提高服务效率和水平，使得参合者能更大程度的受惠，也提高了商业保险机构的效率。
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第一节 优势分析 ..................................................... 11
第二节 劣势分析 ..................................................... 13
一 商业保险机构缺乏参与新农合的经验和动力 .......................... 13
二 商业保险机构缺乏对农村保险市场的了解 ........................... 13
三 商业保险难以参与大病保险 ......................................... 13
第三节 机遇分析 ...................................................... 14
第四节 威胁分析 ...................................................... 14
一 卫生主管部门的支持力度不够 ....................................... 14
二 我国农村医疗软硬件基础设施落后 .................................. 14
三 参合人群层面问题 ................................................. 15
第四章 商业保险参与新农合的国内外途径经验 ............................ 17
第一节 国外途径经验的借鉴 ............................................ 17
一 商业医疗保险模式（以美国为例） ................................... 17
二 社区医疗保险模式（以印度为例） .................................. 18
三 全民医疗保险模式（以马来西亚为例） ............................... 19
四 社会医疗保险模式（以日韩为例） .................................... 19
第二节 我国部分地区试点途径经验借鉴 ................................. 20
一 江阴模式 .......................................................... 21
二 湛江模式 ....................................................... 22
三 平谷模式 ......................................................... 22
四 国内途径经验总结 ................................................. 23
第五章 商业保险参与新农合运作途径的对策 .............................. 25
第一节 政府层面问题的对策 ............................................ 25
一 制定和完善相关的政策法规 ........................................ 25
二 采取“一体化”的报销标准和“二元化”的起付点 ..................... 25
三 建立严格的商业保险机构的准入和退出机制 ............................ 26
四 推进新农合信息化建设 .............................................. 26
第二节 商业保险机构层面问题的对策建议 ................................ 26
一 商业保险机构由定点参与转向过程式参与 .............................. 26
二 统一商业保险经办新农合的模式 ...................................... 27
第三节 针对农村层面问题的解决方案 .................................... 28
一 加大农村医疗软硬件基础设施建设的投入 ............................. 28
二 帮助农民增收，提高农民生活水平 .................................. 28
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第五章 商业保险参与新农合运作途径的对策
新农合是我国农村医疗保障工作的重点，建设有效的新农合是深化国民卫生体制改革的重要组成部分，不能完全依靠政府解决所有问题，必须得到全社会的支持，聚集全社会的力量来共同建设这一利民工程。根据上面章节 SWOT 利弊分析方法直观的看出目前影响商业保险广泛参与新农合的问题，借鉴国内外成功模式的经验，结合我国的实际情况，本章分层提出了建议。从宏现上来讲，商业保险参与新农合离不开政府的财政支持、政策支持和法律的规范；从中观上来说，商业保险参与新农合离不开定点医疗机构的合作和协调；从微观层面说，商业保险参与新农合离不开农民的参与，三个层面相互作用，缺一不可。
作为新农合制度运行的主导者，政府应制定和完善相关的政策法规，对商业保险进行合理定位，明确政府部门和商业保险机构各方的责任，健全对商业保险机构参与新农合的监管机制。加强对合作医疗机构的管理，商业保险机构须和医疗机构达成“风险分担、利益共享”的工作原则，采取有效的措施控制医疗机构的道德风险和逆向选择。商业保险机构须制定对医疗机构切实有效的合作协调手段，使得医保盈余基金分配方案被医疗机构和商业保险机构双方都接受。医疗机构和商业保险机构应利用科技建立有效的网络操作平台，减少人为操作因素，实行电子化手段管理，做到对双方更有效的监督。政策法规既是引导，也是监管保障，为商业保险参与新农合提供平台并保驾护航。
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结论
本文在新农合的发展现状数据上有所更新，运用 SWOT 分析方法分析了商业保险参与新农合的内部和外部因素。但也存在不足和缺陷，对商业保险参与新农合的研究还不够深入，对策部分仅是大方向的引导，缺乏具体操作的对策，对实际实施层面的方法有待进一步研究。
参考文献（略）
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本文编号：59650
本文链接：https://www.wllwen.com/wenshubaike/lwfw/59650.html
