中医证候表征方式对辨证诊断思维影响的研究

发布时间：2016-07-21 15:39

引  言

整体观是中医学的一个重要特征，中医整体观认为人体自身以及人与外界环境之间都是一个有机联系的整体。人的躯体与精神、人体与环境之间存在着密切的联系和相互作用，如果这种联系和相互作用失调就可能导致人体疾病。所谓阴阳失衡、气机失调就是从疾病活动的整体水平上对病机进行的一种把握。中医“证”所反映的是人体在致病因素的作用下疾病某阶段的本质水平，中医的辨证施治就是着重从整体上调节人体功能，恢复人体整体的阴阳平衡。历代许多医家都对“证”及其相关概念进行了广泛探究，但是由于中医表述的模糊性以及辨证思维过程的相对性与模糊性，对于“证”及其相关概念尚没有统一的认识。 本研究通过对中医有关“证”、“证候”及其相关概念进行文献研究，探讨中医 “证”的相似性和确定性及其对临床诊断的影响，并对证的认知表征模式进行初步研究。采用自编问卷对中医学专业学生进行调查分析，探索证的相似度对临床辨证诊断正确率的影响以及不同症状排列方式对中医学生临床诊断思维的影响，丰富了中医临床辨证诊断理论，为医学生进行中医理论的学习以及临床实践提供指导。同时对中医临床工作者提供工作参考，有利于提高中医临床诊疗水平。

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第一部分 中医“证”及“证候”的文献综述 

1 “证”及“证候”

近代以来，尤其是随着中医基础理论的不断深化和发展，对于证和证候的关系出现了一些不同的观点：梁茂新等认为证与证候分别是两个相互独立的概念[17]，全国统编教材《中医基础理论》对“证”的解释是“包括了病变的部位原因性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”而“证候”则是“机体在疾病发展过程中的某一阶段出现的各种症状的概括”，即证候是在疾病的某一阶段出现的相互关联的症状的组合。因此，证反映的是疾病的本质，而证候是证借以抽象的外在表现。一个是本质，一个是抽象的外在表现，证候从属于证，两者完全不同。王庆其[18]认为，“证候”说明中医学中对疾病本质的把握依赖于对病人异常表现的详细观察与分析，因此，证候可以说是疾病本质的反应。朱文锋等认为证候是涵盖多种因素的综合表现。唐农提出应同时从“证”与“候”两个方面对“证候”进行理解，即注意人体外部的气候环境变化，在此背景之上来考察人体的病变表现。证候就是由于一定的时序气化相变而导致人体出现的异常反应状态，因此医者可以在阴阳五行法则指导下，通过审察人体脏腑经络、阴阳气血的时相变化，判断病位与病机，从而给出具体证型诊断[19]。

2 2 “证”的相关概念及其关系研究

西医对于某一个确定的病都有明确的诊断标准，例如通过冠状动脉造影和心电图确诊冠心病。但是中医对于疾病的认识是一个宏观的过程，通过表现在外的症状进行辨证诊断，从古至今，对于同一个证有许多不同认识。“辨证论治”，作为中医诊断过程中的基本思维方式，其每一种辨证方法中的证型分型都带有明显的模糊性，证型与证型之间没有明确的界限，其界定有一个较宽的模糊区域，可以将每个证型看作是一个模糊集合。虽然到了近代有了明确的诊断标准，但是许多证的量化描述实际上都是模糊的，临床应用的时候多取决于医者的经验，此之外，世界上没有完全相同的患者，在实际临床应用过程中，由于患者不是专业的医护人员，其病情表述具有很大的自主性和模糊性，患者具有个体差异，疾病的性质和传变规律也有其自身的差异，症状表征不尽相同，因此没有统一明确的界限。对同一个证型概念的理解，不同的医者、不同时期的典籍甚至是同一本典籍的不同之处都可以有不同的例证、不同的自身感受来加以辨认。

第一部分 中医“证”及“证候”的文献综述.............. 2 

1 “证”及“证候” .............. 2
2 “证”的相关概念及其关系研究............. 8
3 关于“证”的认知表征模式与辨证诊断的相关性研究 ................... 10 
4 “证”的认知表征模式的有关观点 ..................... 11
第二部分  证候表征方式对临床诊断影响的实证研究 ........................ 14 
研究一 “证”的相似度对临床诊断正确率的影响研究 ....................... 14 
1 研究对象及方法 ................. 14
2 研究结果 ................ 17
3 讨论与分析 ........... 23
研究二 不同症状排列方式对临床思维的影响研究 ........................... 27 
1 研究对象及方法....... 27
2 研究结果 ............. 29
3 讨论与分析 ............... 35
结  语 ............. 39 
1 知识与经验对临床诊断正确率的影响 ................ 39 
2 症状群落思维对中医学专业学生在辨证过程中的影响 ................... 39 
3 本研究的主要创新点 .................. 41

第二部分  证候表征方式对临床诊断影响的实证研究

研究一 “证”的相似度对临床诊断正确率的影响研究

第一部分为症状群模式，因证型选自教材，仅包含症状，不含有病人病史资料等其它信息，且症状均为典型症状，此部分为症状群模式。将相似证与不相似证打乱顺序排列，要求被试根据症状描述从两个备选证型中选择正确的证型。每题答对得1分，答错不得分。 第二部分为病案模式，此种模式包含病人资料、病史及临床通过望闻问切四诊得到的症状，此部分为病案模式。从教材及医案中根据上述证选择了19个案例，要求被试根据病案，分析做出证型诊断。问卷初步编制后请教了中医学及中医基础理论博士研究生4人对此问卷的有效性和可信度进行了初步检查，并对问卷进行了修改。 第三部分为简答题，给出一个病例，要求被试根据病案进行分析，写出病名、证名并进行病机分析，此题不计分，只用作定性分析。 1.3.2 预实验实施 从2011级中医五年制学生和2014级中医学研究生中除被试外随机各抽取学生30人为被试，在施测者的监督之下，要求被试不许参考任何资料独立完成，完成时间为30分钟。

研究二 不同症状排列方式对临床思维的影响研究

采用分层便利抽样的方法，抽取被试共 320 名：（1）山东中医药大学 2011 级中医五年制专业（本科四年级）学生 160 名，在中医内科学考试成绩 60 分以上的学生中抽取，平均分为 4 组，每组 40 人，采用随机抽样方式抽取，包含 60-70 分 15 名，70-85 分 20 名，85 分以上 5 名；（2）2014 级中医专业硕士研究生（研究生一年级）160 名。主要包括以下专业：中医骨伤科学、中医内科学、中医儿科学、中医妇科学、中医五官科学、中医诊断学、中西医结合基础、中医基础理论等专业。按照全国硕士入学考试中医综合成绩平均分为四组，每组 40 人，采用随机抽样方式抽取，其中 210 分以下 5 人，210-230 分 20 人，230 分以上 15 人（包括推免生）。

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结  语  

1 知识与经验对临床诊断正确率的影响

 辨证思维不是具体的临床操作技能，是抽象的临床经验的高度体现，尤其是对于复杂病症和相似病症的诊断分析，更需要具有深厚的中医学基础知识和丰富的临床经验。本研究发现，参与过临床实践的研究生在辨别证型和临床辨证诊断正确率上均显著超过未参与过临床实践的本科生。且本科生虽然学习了有关中医知识，但是其未能深刻理解和掌握中医基础知识，加上缺乏临床经验的积累，导致了本科生在临床辨证诊断时对特异性症状的反应不够灵敏，诊断准确率较低。目前，在校学生学习中医基础知识是将教科书上内容进行机械记忆，对其深层联系不甚了解，，教师教授知识时尽管会联系实践，但是相对于亲身进行临床实践来讲，效果不甚显著。本科生由于临床实践机会少，辨证思维能力一直发展缓慢，有的同学虽然已经具有一定的症状群落思维能力，但却无法准确表述并熟练运用于临床辨证诊断之中。与此同时，研究生群体学习时间较长，能够采用精细加工策略对知识进行加工，加工程度更加深刻，使得研究生头脑中知识表征的深度增加，知识的储存更为牢固，对知识的理解也更加深入。 

2 症状群落思维对中医学专业学生在辨证过程中的影响

按照推理的思维进程的方向不同，推理被分为演绎推理、归纳推理与类比推理三种类型。谓辨证演绎推理是指根据对于客观事物的一般矛盾的分析过渡到对于客观事物的特殊矛盾或个别矛盾的解决的一种辨证推理。所谓归纳推理是指从对于客观事物个别矛盾的分析过渡到对于客观事物一般矛盾的解决的一种辨证推理。所谓类比推理是指根据反映客观矛盾的两个(或两类)事物的某种矛盾的相似(或相同)，从而推出它们在另外的一些矛盾上也可相似(或相同)的辨证推理[69]。以风热犯肺证为例，发病过程为风热犯肺导致肺热伤津、卫表不和，肺热伤津导致肺失清宣、肺热内郁、蒸液成痰，肺失清宣导致咳嗽频剧，气粗，或咳声嘶哑；肺热内郁、蒸液成痰导致痰粘稠或黄，咯痰不爽，或鼻流黄涕；卫表不和导致咳时汗出，肢体酸楚，恶风，身热头痛（见图14）。

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参考文献(略)

本文编号：74370