医疗机构校验申请报告

发布时间：2018-02-27 13:08

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【医疗机构校验申请报告】

批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人 （主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表 14-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 行） 》和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机 构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人 员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与 职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和 主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ， “西医医生” ， “中药人员” ， “西药 人员” ， “检验人员” ， “护理人员” ， “放射技术人员” ， “口腔技术人员”及“其他卫技人员” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2 “管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14.附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学 人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包 括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接 生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2 管理人员； 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管 理人员”的各项中，财会人员除外。附表 14-1-2 16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从 事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管 理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院 经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365 天或 366 天） 除所得的商数。21.附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜 晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以 前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计” 出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括 因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出 院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数 出院人数 25.附表 14-6 床位周转次数计算公式出院人数 平均开放病床数 26.附表 14-6 床位使用率计算公式实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日附表 14-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（ 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 ）（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8） 村属（9）其他 （ 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） ）医疗机构地址 电话 姓名 法 定 代 表 人 出生年月 职务 最高学历 占地 面积 资金总计 服务方式 床位数 备注 建筑 面积 固定资金 □急诊 □住院 传真 性别 □男□女 专业 职称 主 要 负 责 人 姓名 出生年月 职务 最高学历 建筑面积中 业务用房面积 流动资金 □巡诊 □其他 万元 邮政编码□□□□□□ 性别 专业 职称 □男□女平方米 万元 □门诊平方米 万元 □家庭病床平方米牙科诊椅数附表 14-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码 01诊疗科目 预防保健科备注代码 06 06.01诊疗科目 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业备注02全科医疗科06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 重症监护(内科)06.04 06.0507 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 重症监护(外科)07.09 07.10 07.11小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业08 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05妇科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 09 09.01 09.02 09.03 09.04 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业附表 14-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码 09.05诊疗科目 儿童康复专业备注代码 16 16.01 16.02 传染病科诊疗科目备注肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业10眼科16.03 16.0411 11.01 11.02 11.03耳鼻喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业16.05 16.0617结核病科12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05口腔科 口腔内科专业 口腔额面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21 13 13.01 13.02 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 23 14 14.01 14.02 14.03 14.04 医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 22康复医学科运动医学科职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业15 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 26 麻醉科 25 特种医学与军事医学科 24 临终关怀科附表 14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码 备注 30 30.01 30.02 30.03 30.04 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 31 病理科 50.11 50.12 32 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.10 医学影像科 X 线诊断专业 C T 诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 51 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 50.13 50.14 50.15 50.16 50.17 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目50 50.01 50.02 50.03中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业52中西医结合科61重症监护室(综合)99管理科室99.01感染(管理)科附表 14-4-1人 员 情 况职工 总数主任中医师 其 中 卫 生 技术人员数副主任中医师 其他技术 人 员 数主治中医师 住院中医师 行政后勤 人 员 数中医士中医 医生西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理 人员 放射 技术 人员 口腔 技术 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师 其他 卫技 人员 其他中医其他技师其中营养师助产士其他技士其中营养士其他初级卫技人员其中中医学徒一技之长研究 人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副 教 授讲师助教附表 14-4-2人 员 情 况主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士理主任护师副主任护师主管护师护师护士人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级无职称人员 工程 技术 人员 高级会计师 财会 人员 会 计 师 助理会计师 会计员高级工程师工 程 师助理工程师技术员高级职称其他 人员 工 人：中 级 职 称：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表 14-5仪 器 设 备 情 况名（1）伽玛刀 （2）核磁共振成像仪（MRI） （3）全身 CT （4）头部 CT （5）钴-60 治疗机 （6）加速器 （7）500mA X 光机 （8）800mA X 光机 （9）1000mA 以上 X 光机 （10）r 照相机 （11）体外循环机称数量名（12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪称数量大 型 仪 器 设 备（15）自动生化分析仪（10 万元以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 （18）PET （19）X 刀 （20）超高速 CT（UFCT） （21）眼科准分子激光治疗仪普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 14-6上一年度业务工作概况门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开 放 床位数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数服 务出院者占用 床位周转 次 数家庭病 出院者平均住院日 床位使用率 （%） 床 （张） 出诊人次量总床日数国家拨款 收入 来源 （万元） 经常性拨款 专款业务 收入业务 补助专项 补助集资捐款贷 款其它门诊 收入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院 收入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他人 员 开 支 支 出 基本 工资 （万元） 资金 补贴 离退休人 员经费药品 购置设备 购置消耗品 购置大型 维修 仪器 折旧 其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）□ 计算机 应 用 □ □门诊病人管理 病房医嘱管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 药品管理 □ 财务管理□ 病案首页管理 □ 营养膳食管理 □ 人事管理□ 医疗统计 □ 科研项目管理 □ 其他附表 14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1． 《医疗机构校验申请书》 申请校验登记提 交的文件、证 件 2． 《医疗机构执业许可证》副本 3．医疗机构评审合格证明 4．财务审计报告（验资证明）（ （ （ （） ） ） ）医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核 实）人员意见签字年月日附表 14-8校验结论登记事项年度校验 校验日期年 月 ） 暂缓（ 日 ） 暂缓至 年 月 日校验结果（划√） ：合格（ 暂缓原因：1．不符合《医疗机构基本标准》 2．评审不合格 3．未参加评审 4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5．发布非法医疗广告 6．使用未经核准的名称 7．限期改正期间 8．违反《条例》 、 《细则》校验机关 经办人（章） （签名）主管领导 意 见 签字年 月 日局长核批 签字年 月 日备 注附表 14-9医疗机构校验归档、公告情况校验文号 校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日备注

【医疗机构校验申请报告】

附表 14批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人 （主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制1附表 14—1—1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码（登记号） 按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行） 》和补充规定的有关规定填写。医疗机构名称：按登记机关核准的名称 填写。医疗机构开业日期：指登记机关最早核准登记开业的时间。3、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人和主要负责人的基 本情况；医疗机构不属于法人单位的，只填写主要负责人的基本情况，无法定代表人。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务 的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休 人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员 数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责 人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ， “西医医生” ， “中药人员” ， “西 药人员” ， “检验人员” ， “护理人员” ， “放射技术人员” ， “口腔技术人员”及“其他卫技人员” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2 “管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14.附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学 人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包 括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接 生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事 管理工作的人员。2附表 14—1—2填 表 说 明17.附表 14-4 康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传 统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住 院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表 14-6 平均开放病床数， 以及实际开放总床日数 “被本年日历日数 （365 天或 366 天） 除所得的商数。21.附表 14-6 实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日 夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟 以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计” 出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该 床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包 括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病 出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数 出院人数 25.附表 14-6 床位周转次数计算公式出院人数 平均开放病床数 26.附表 14-6 床位使用率计算公式实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日3附表 14-2 医疗机构名称医 疗 机 构 简 况开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 设置单位（人） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（）医疗机构地址 电话 姓名 法 定 代 表 人 传真 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 邮政编码□□□□□□ 性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历占地 面积 资金总计 平方米 万元 建筑 面积 固定资金最高学历建筑面积中 平方米 万元 业务用房面积 流动资金 平方米 万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数 备注：牙椅数经营性质 （1）非营利性（2）营利性（）4附表 14-3-1医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目 备注 代码 06 06.01 诊疗科目请在□前划“√”代码 01备注□ □预防保健科02全科医疗科06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12□内科 □呼吸内科专业 □消化内科专业 □神经内科专业 □心血管内科专业 □血液内科专业 □肾病学专业 □内分泌专业 □免疫学专业 □变态反应专业 □老年病专业 □重症监护(内科)06.04 06.05□妇女保健科 □青春期保健专业 □围产期保健专业 □更年期保健专业 □妇女心理卫生专业 □妇女营养专业07 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08□儿科 □新生儿专业 □小儿传染病专业 □小儿消化专业 □小儿呼吸专业 □小儿心脏病专业 □小儿肾病专业 □小儿血液病专业 □小儿神经病专业 □ 小儿内分泌专业 □小儿遗传病专业 □小儿免疫专业04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10□ 外科 □普通外科专业 □神经外科专业 □骨科专业 □泌尿外科专业 □胸外科专业 □心脏大血管外科专业 □烧伤科专业 □整形外科专业 □重症监护(外科) □妇科 □妇科专业 □产科专业 □计划生育专业 □优生学专业 □生殖健康与不孕症专业07.09 07.10 07.1108 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05□小儿外科 □小儿普通外科专业 □小儿骨科专业 □小儿泌尿外科专业 □小儿胸外科专业 □小儿神经外科专业05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.0509 09.01 09.02 09.03 09.04□儿童保健科 □儿童生长发育专业 □儿童营养专业 □儿童心理卫生专业 □儿童五官保健专业5附表 14-3-2代码 09.05医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目 备注 代码 16 16.01 16.02 诊疗科目请在□前划“√”备注□儿童康复专业10□眼科 □耳鼻喉科 □耳科专业 □鼻科专业 □咽喉科专业16.03 16.0411 11.01 11.02 11.0316.05 16.06□传染病科 □肠道传染病专业 □呼吸道传染病专业 □肝炎专业 □虫媒传染病专业 □动物源性传染病专业 □蠕虫病专业17□结核病科 □地方病科 □肿瘤科 □急诊医学科 □康复医学科 □运动医学科 □职业病科 □职业中毒专业 □尘肺专业 □放射病专业 □物理因素损伤专业 □职业健康监护专业12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05□口腔科 □口腔内科专业 □口腔额面外科专业 □正畸专业 □口腔修复专业 □口腔预防保健专业 □皮肤科 □皮肤病专业 □性传播疾病专业 □医疗美容科 □美容外科 □美容牙科 □美容皮肤科 □美容中医科精神科18192021 13 13.01 13.022223 14 14.01 14.02 14.03 14.04 23.01 23.02 23.03 23.04 23.0515 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07□精神病专业 □精神卫生专业 □药物依赖专业 □精神康复专业 □社区防治专业 □临床心理专业 □司法精神专业24□临终关怀科 □特种医学与军事医学科 □麻醉科25266附表 14-3-3代码 30 30.01 30.02 30.03 30.04医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目 备注 代码 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 诊疗科目请在□前划 “√”备注□医学检验科 □临床体液、血液专业 □临床微生物学专业 □临床生化检验专业 □临床免疫、血清学专业31□病理科 □医学影像科 □X 线诊断专业 □C T 诊断专业 □磁共振成像诊断专业 □核医学专业 □超声诊断专业 □心电诊断专业 □脑电及脑血流图诊断专业 □神经肌肉电图专业 □介入放射学专业 □放射治疗专业50.11 50.1232 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.1050.13 50.14 50.15 50.16 50.17□儿科专业 □皮肤科专业 □眼科专业 □耳鼻喉科专业 □口腔科专业 □肿瘤科专业 □骨伤科专业 □肛肠科专业 □老年病科专业 □针灸科专业 □推拿科专业 □康复医学专业 □急诊科专业 □预防保健科专业51 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05□民族医学科 □维吾尔医学 □藏医学 □蒙医学 □彝医学 □傣医学 □中西医结合科 □重症监护室(综合) □管理科室 □感染(管理)科50 50.01 50.02 50.03□中医科 □内科专业 □外科专业 □妇产科专业52619999.017人 员 情 况附表 14-4-1 职工 总数 技术人员数 西医 医生 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 其 中 卫 生 人 员 数 主治西医师 住院西医师 其他技术 人 员 数 西医士 行政后勤 ：西药 人员 中药 人员 护理 人员 检验 人员 口腔 技术 人员 放射 技术 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师 其他 卫技 人员 其他中医其他技师其中营养师助产士其他技士其中营养士其他初级卫技人员其中中医学徒一技之长研究 人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副 教 授讲师助教8人 员 情 况附表 14-4-2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主任护师副主任护师主管护师护师护士人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级无职称人员 工程 技术 人员 高级会计师 财会 人员 会 计 师 助理会计师 会计员高级工程师工 程 师助理工程师技术员高级职称其他 人员 工 人：中 级 职 称：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：9附表 14-5仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名（12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 （15）自动生化分析仪（10 万元以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 （18）PET （19）超高速 CT（UFCT） （20）眼科准分子激光治疗仪称数量（1）伽玛刀 （2）核磁共振成像仪（MRI） （3）全身 CT （4）头部 CT （5）钴-60 治疗机 （6）加速器 （7）500mA X 光机 （8）800mA X 光机 （9）1000mA 以上 X 光机 （10）r 照相机 （11）体外循环机大 型 仪 器 设 备普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。10附表 14—6门诊治疗 人 次上一年度业务工作概况急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床 日数 实际开放总床日数服 务出院者占用 床位周转 次 数 出院者平 均住院日量总床日数床位使 用率 （%）家庭病床 （张）出诊人次国家拨款 收入 来源 （万元） 经常性拨款 专款业务 收入业务 补助专项 补助集 资捐 款贷 款其它门诊 收入分类 （万元） 住院 收入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他药品费检查费手术费床位费诊疗费其他人 员 开 支 支 出 基本工资 资金补贴 离退休人 员经费药品 购置设备 购置消耗 品 购置维 修大型 仪器 折旧 其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）□ 计算机 应 用 □ □门诊病人管理 病房医嘱管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 药品管理 □ 财务管理□ 病案首页管理 □ 营养膳食管理 □ 人事管理□ 医疗统计 □ 科研项目管理 □ 其他11附表 14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1． 《医疗机构校验申请书》 2． 《医疗机构执业许可证》副本 （ （ （ （ ） ） ） ）申请校验登记 提交的文件、证 件3．医疗机构校验期的执业工作总结 4．其它医疗机构申 请校验意见法定代表人（主要负责人） ：年 月 日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核 实）人员意见签字年月日12附表 14—8校验结论登记事项年度校验 校验日期年 月 日 校验结果（划√） ：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因1． 不符合《医疗机构基本标准》及《深圳市医疗机构设置规范》 2． 评审（评估）不合格 3． 未参加评审（评估） 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《医疗机构管理条例》 、 《医疗机构管理条例实施细则》和《深圳经济特区实施〈医疗机 构管理条例〉若干规定》及实施细则等法规的有关规定校验机关（公章）经办人（签名）主管领导 意见签字年 月 日局长 核批签字年 月 日备注13附表 14—9 校验文号医疗机构校验归档、公告情况校验日期办理人签字：日期：年月日受理人签字：日期：年月日登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字年 月 日医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日备注14

【医疗机构校验申请报告】

附表 14批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位 ：义煤集团宜阳县义络煤业有限责任公司医院 （章）法定代表人 （主要负责人）徐 训（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期2013 年11月1日中华人民共和国卫生部制附表 14—1—1填 表 说 明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 行） 》和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机 构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人 员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与 职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人 和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ， “西医医生” ， “中药人员” ， “西药 人员” ， “检验人员” ， “护理人员” ， “放射技术人员” ， “口腔技术人员”及“其他卫技人员” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2 “管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14.附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学 人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包 括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接 生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2 管理人员； 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管 理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从 事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管 理工作的人员。附表 14—1—217.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院 经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365 天或 366 天） 除所得的商数。21.附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日 夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟 以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计” 出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该 床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包 括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出 院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数 出院人数 25.附表 14-6 床位周转次数计算公式出院人数 平均开放病床数 26.附表 14-6 床位使用率计算公式实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日附表 14-2医 疗 机 构 简 况开业日期 2004 年 7 月医疗机构名称：义煤集团宜阳义络煤业有限责任公司医院登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（5）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ 9 ） 主管单位名称：义煤集团宜阳义络煤业有限责任公司 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（:2）医疗机构地址：河南省宜阳县解放东路 电话：0379-62715356 姓名 仝矿伟 法 定 代 表 人 传真 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 徐训 邮政编码□□□□□□ 性别□男□女出生年月 1968、11 专业机电高工出生年月 1971、4专业医疗职务 董事长 总经理职称 高级工程师职务院长职称 主治医师最高学历占地 面积 7896.94 资金总计 127.42研究生建筑 平方米 万元 面积 3283.38最高学历大专建筑面积中平方米 万元业务用房面积 流动资金 403000平方米 万元固定资金 98.97服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数83 张牙科诊椅数备注附表 14-3-1医疗机构医疗科目申报表诊疗科目 备注 代码 06 06.01 诊疗科目请在□前划“√”代码 01备注预防保健科□□ 妇女保健科青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业02全科医疗科□06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12内科□ 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 重症监护(内科)06.04 06.0507 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 重症监护(外科)07.09 07.10 07.11小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业08 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05妇科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 09 09.01 09.02 09.03 09.04 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业附表 14-3-2代码 09.05医疗机构医疗科目申报表诊疗科目 儿童康复专业 备注 代码 16 16.01 16.02 传染病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 诊疗科目请在□前划“√”备注10眼科16.03 16.0411 11.01 11.02 11.03耳鼻喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业16.05 16.06动物源性传染病专业 蠕虫病专业17结核病科12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05口腔科 口腔内科专业 口腔额面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21 13 13.01 13.02 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 23 14 14.01 14.02 14.03 14.04 医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 22康复医学科运动医学科职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业15 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 26 麻醉科 25 特种医学与军事医学科 24 临终关怀科附表 14-3-3代码 30 30.01 30.02 30.03 30.04医疗机构医疗科目申报表诊疗科目 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 备注 代码 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 诊疗科目 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业请在□前划 “√”备注31病理科50.11 50.1232 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.10医学影像科 X 线诊断专业 C T 诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业50.13 50.14 50.15 50.16 50.1751 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学50 50.01 50.02 50.03中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业52中西医结合科61重症监护室(综合)99管理科室99.01感染(管理)科人 员 情 况附表 14-4-1 职工 ：82 总数 中医 医生 西医 医生 中药 人员 西药 人员 检验 人员 护理 人员 放射 技术 人员 口腔 技术 人员 中西医结合医师 其他 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中中医学徒 一技之长 其他技师 其中营养师 助产士 其他技士 其中营养士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 主任技师 副主任技师 主任护师 副主任护师 主管护师 9 主管技师 技 护 7 师 技 1 士 师 护 11 士 主任检验师 副主任检验师 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 1 主管检验师 西药剂师 4 检 验 师 西药剂士 3 检验士 2 士 护理员 主任中药师 主任西医师 副主任西医师 1 副主任中药师 主任中医师 技术人员数 副主任中医师 其 中 卫 生 ：57 人 员 数 主治中医师 2 主治西医师 10 主管中药师 住院西医师 3 中药剂师 中药剂士 西医士 住院中医师 其他技术 人 员 数 中医士 行政后勤 ：25研究 人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副 教 授讲师助教人 员 情 况附表 14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西医师副主任西医师 1主治西医师 1 主管中药师西医师西医士主任中药师副主任中药师中药师中药士管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士理主任护师副主任护师主管护师 1护师护士人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级无职称人员 工程 技术 人员 高级会计师 财会 人员 3 会 计 师 助理会计师 会计员高级工程师工 程 师助理工程师技术员高级职称其他 人员 工 人：25中 级 职 称：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表 14-5仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名（12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 （15）自动生化分析仪（10 万元以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 （18）PET （19）X 到 （20）超高速 CT（UFCT） （21）眼科准分子激光治疗仪称数量（1）伽玛刀 （2）核磁共振成像仪（MRI） （3）全身 CT （4）头部 CT （5）钴-60 治疗机 （6）加速器 （7）500mA X 光机 （8）800mA X 光机 （9）1000mA 以上 X 光机 （10）r 照相机 （11）体外循环机大 型 仪 器 设 备普 通 设 备1、双目显微镜 3 台 2、B 超机 1 台 3、心电监护仪 3 台 4、除颤仪 1 台 5、脑彩超 1 台 6、细胞分析仪 1 台 7、尿液分析仪 1 台 8、半自动生化分析仪 1 台 9、电解质分析仪 1 台 10、多功能全定金标仪 1 台 11、电热锅炉 1 台 12、麻醉呼吸机 1 台 13、立式血压计 1 台 14、手术床 1 台 15、无影灯 1 台 16、电动离心机 1 台 17、电刀 1 台 18、血压计 20 台19、纤维膀胱镜 1 台 20、吸痰器 5 台 21、高压消毒柜 1 台 22、电冰箱 3 台 23、洗衣机 1 台 24、分析天平 1 台 25、心电图机 2 台 26、冷光源乳腺仪 1 台 27、800 型离心测定仪 1 台注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 14—6门诊治疗 人 次上一年度业务工作概况急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床 日数 实际开放总床日数服 11459 务出院者占用 床位周转 次 数 出院者平 均住院日37247232床位使 用率 （%）83家庭病床 （张）27249量总床日数出诊人次12.55国家拨款 收入 来源 （万元） 经常性拨款4.3业务 专款 收入21业务 补助47%专项 补助 集 资 捐 款27贷 款 其它300药品费12检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门诊 收入分类 （万元） 住院 收入分类 （万元）210药品费12检查费 手术费 床位费2诊疗费 其 他120.5人 员 开 支0.71.1消耗 品 购置 大型 仪器 折旧 其他支出 基本工资 资金补贴药品 离退休人 员经费 购置设备 购置维 修（万元）3203089 2740 24930012180.50.12平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）□ 计算机 应 用 □ □门诊病人管理 病房医嘱管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 药品管理 □ 财务管理□ 病案首页管理 □ 营养膳食管理 □ 人事管理□ 医疗统计 □ 科研项目管理 □ 其他附表 14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1、 《医疗机构校验申请书》 （一式两份） 2、 《医疗机构许可证》正本及复印件（一式两份） 3、 《医疗执业许可证》副本及复印件 （一式两份） 4、医疗机构人员、卫生技术人员简表（一式两份）申请校验登记 提交的文件、证 件5、违规处罚登记表（一式两份） 6、诊疗科目对应关系表（一式两份） 7、消毒供应室合格证复印件（一式两份） 8、消防部门出具的验收意见（一式两份） 9、环保部门出具的污水检测报告（一式两份） 10、医疗废物处置证明（一式两份） 11、执业情况总结 （一式两份）医疗机构申 请校验意见法定代表人年 月 日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核 实）人员意见签字年月日附表 14—8校验结论登记事项年度校验校验日期暂缓原因：年 ）月日 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日校验结果（划√） ：合格（1． 不符合《医疗机构基本标准》 2． 评审不合格 3． 未参加评审 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《条例》 、 《细则》和《河南省医疗机构管理办法》校验机关 经办人（章） （签名）主管领导意见签字：年月日局长核批签字备注：年月日附表 14—9 校验文号医疗机构校验归档、公告情况校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日备注

【医疗机构校验申请报告】

医疗机构申请校验需提交的材料及要求提交材料目录1、 《医疗机构校验申请书》 ； 2、 《医疗机构执业许可证》副本，复印件； 3、本校验期内医疗机构执业情况自查报告； 4、医疗机构卫生技术人员目录（包括姓名、职称、职务、所在科室、 医师执业证书编号、注册地点、执业范围等内容）及从业人员执业资 格证件复印件; 5、医疗机构执业科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表； 6、校验期内因违法违规受卫生行政部门处理情况登记表（医疗机构 不良执业记录等）; 7、消毒检测报告书； 8、放射诊疗许可证副本复印件； （无放射诊疗项目的单位不填） 申报材料填写要求：1、提供的《医疗机构校验申请书》填写要准确、完整，不得空项，对同一项目 的填写应当一致； 2、申请单位应在申报材料的每页右上角盖章； 3、使用 A4 纸规格纸张打印；申报内容应完整、清楚；不得任意涂改；涂改后， 应加盖印章； 4、复印件应当清晰并与原件一致，须注明“与原件相符”并加盖印章； 5、使用中国法定计量单位和符号； 6、申报材料一式一份，建议中文宋体小 4 号字，英文为 12 号字。

【医疗机构校验申请报告】

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人 （主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日福清市卫生局制1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码（登记号） 按照卫生部卫办发[2002]117 号《关于下发<卫生机构（组织）代码分 类代码证>的通知》的有关规定填写。3、表 1 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 分类性质：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象：填写要求同 4。6、表 1 法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构不属于法人单位的，只 填写主要负责人的基本情况。7、表 2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、 表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级 学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎 病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表 3 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人员“的各 项中，财会人员除外。12、表 3 人员。康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的13、表 4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、.表 5 出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数 出院人数 15、表 5 床位周转次数计算公式出院人数 平均开放病床数 16、附表 5 床位使用率计算公式实际占用总床日数 实际开放总床日数 17、表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、表 5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表 5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日2表1医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 经营性质 服务对象 （1）政府举办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（（））医疗机构地址 电话 姓名 法 定 代 表 人 □ 性别 □男 传真 □女 主 要 负 责 人 姓名 邮政编码□□□□□□ 性别 □男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历占地 面积 资金总计 平方米 万元 建筑 面积 固定资金最高学历建筑面积中 平方米 万元 业务用房面积 流动资金 平方米 万元服务方式 床位数 备注□门诊 张□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 张牙科诊椅数3表 2-1代码 □01. □02. 03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09 05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 07. □07.01 □07.02 □07.03医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤外科专业 整形外科专业 其他 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 其他 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 备注 代码 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □07.12 □08. □08.01 □08.002 □08.03 □08.04 □08.05 □08.06 □09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06 □10. □11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04 □12. □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06 13. □13.01 □13.02 □13.03 □14. □14.01 □14.02 □14.03 □14.04请在□中划“√”诊疗科目 小儿呼吸专业 小儿心脏专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他 眼科 耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他 口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他 医疗美容科 美容外科专业 美容牙科专业 美容皮肤科专业 美容中医科专业4备注表 2-2代码 □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.08 □16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.07 □17. □18. □19. □20. □21. □22. □23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06 □24. □25. □26. □30. □30.01 □30.02医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目 精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他 传染科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业医科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损害专业 职业健康监护专业 其他 临终关怀科 特种医学与军事医学科 麻醉科 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 备注 代码 □30.03 □30.04 □30.05 □31. □32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11 50. □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18 □51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06 □52.请在□中划“√”诊疗科目 备注 临床化检验专业 临床免疫、血清学专业 其他 病理科 医学影像科 X 线诊断专业 CT 诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电图诊断专业 脑电图及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他 中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他 中西医结合科5表 3－1人职工 人数 其中 中医 医生 中西 医结 合 中西 医生 中药 人员 西药 人员 检验 人员 护理 人员 放射 技术 人员 口腔 技术 人员口技 术人 员员情况（一）行政后勤 人员数 注册护士数中医士 其他其中卫生 技术人员数 执业医师数主任中医师 副主任中医师其他技术 人员数 助理执业医师数主治中医师 住院中医师主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士研究 人员 教学 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教授副教授讲师助教6表 3-2人主任中医师员情况（二）住院中医师 中医士副主任中医师主治中医师主任西医师 管 主任中药师 理 主行西药师 人 主任护师 员 主任技师副主任西医师主治西医师西医师西医士副主任中药师主管中药师中药师中药士副主任西药师主管西药师西药师西药士副主任护师主管护师护师护士副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员 工程技 术人员 财会 人员 其它人 员 高级职称 工人乡村医生中级职称 康复治疗人员村卫生员无职称 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员7表4名 （1）伽玛刀 称仪 器 设 备 情 况数量 名 称 数量（12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 （15）自动生化分析仪（10 万元 以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 （18）PET （19）超高速 CT（UFCT） （20）眼科准分子激光治疗仪（2）核磁共振成像仪（MRI） 大 型 仪 器 设 备 （3）全身 CT （4）头部 CT （5）钴-60 治疗机 （6）加速器 （7）500mA X 光机 （8）800mA X 光机 （9）1000mA 以上 X 光机 （10）r 照相机 （11）体外循环机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。8表5门诊治疗 人 次 服 务 量 出院者占 用总床日 数上一年度业务工作概况急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总 床日数 实际开放总床 日数床位周转 次 数出院者平 均住院日床位使 用率 （%）家庭病床 （张）出诊人次国家拨款 收入 来源 （万元） 门诊 收入分类 （万元） 住院 收入分类 （万元） 经常性拨款 专款业务 收入集 资捐 款贷 款其它药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人 员 开 支 支 出 基本工资 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □ 门诊病人管理 计算机 应 用 □ 病房医嘱管理 □ 后勤管理 资金补贴 离退休人 员经费药品 购置设备 购置消耗 品 购置维 修固定 资产 折旧其他□ 住院病人管理 □ 药品管理 □ 财务管理□ 病案首页管理 □ 营养膳食管理 □ 人事管理□ 医疗统计 □ 科研项目管理 □ 其他9表6校验结论登记事项年度校验 校验日期年 月 日 校验结果（划√） ：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因1． 不符合《医疗机构基本标准》及《深圳市医疗机构设置规范》 2． 评审（评估）不合格 3． 使用未经核准的名称 4． 超范围执业 5． 聘用非卫生技术人员 6． 限期改正期间 7． 停业整顿期间 8． 发布非法医疗广告限期改正期间 9． 出租、承包科室 10 医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11 校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12 其他校验机关（公章）经办人（签名）校验科室意见 签字年 月 日主管领导 意见 签字年 月 日局长 核批 签字年 月 日备注10表7校验文号医疗机构校验归档、公告情况校验日期领证人签字：日期：年月日发证人签字：日期：年月日登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字年 月 日医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日备注11

本文编号：1542793