浅谈近因原则在保险理赔中的具体适用

发布时间：2016-07-03 21:12

　　论文摘要 本文针对我国现行保险法律法规未对近因原则进行约定，而实践中广泛适用的情况进行深入研究，论述了近因原则在适用过程中的疑难问题，并提出我国当前应通过立法、保险条款的完善及司法解释等途径确定近因原则，以促进保险纠纷处理原则的合法适用。

　　论文关键词 保险理赔 近因原则 共同原因

　　近因原则是英国海上保险法确立的保险法基本原则，也是国际保险中确认的保险法基本原则。虽然我国《保险法》尚未对近因原则作出明确规定，但是保险理赔实务中对于近因原则的运用却十分普遍，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（征求意见稿）中专门规定按照原因力比例处理保险赔付的裁判规则。因此，尽快在立法上确立近因原则，对于解决近因原则在保险理赔和司法实践中的分歧和混乱具有重要意义。

　　一、近因原则在保险理赔中的运用

　　我国现行保险条款约定因某种危险造成被保险标的的损失、责任或费用作为保险责任，这些保险责任条款的理赔适用体现了近因原则。即在一起事故中，只有证明危险是造成损失的直接的、决定的、有效的原因，保险责任才能成立。否则，即使存在保险条款约定的危险事故，但该危险与损失不存在近因关系的，保险责任也不能成立，保险实务中已经大量运用这种近因关系判定保险责任是否成立。
　　最早在立法上规定近因原则的是英国1906年《海上保险法》，该法第55条规定，根据本法各项规定，除非保险单另有约定，保险人对承保危险造成的损失负责赔偿;但是，按照以上限制，保险人对不是承保危险造成的损失不负责任。1907年英国法庭对于近因所下的定义是：近因是指引起一连串事件，并由此导致案件结果的能动的、起决定作用的原因。1924年进一步说明：近因是指处于支配地位或起决定作用的原因，即使在时间上不是最近的。之后，英国学者约翰T.斯蒂尔将近因重新定义为：近因是指引起一系列事件发生，由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素;在这一因素作用的过程中，没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。
　　近因原则的著名案例是英国利兰船舶公司诉诺里奇联合火灾保险公司案。利兰船舶公司所属货船“艾卡丽亚”号被鱼雷击中后严重受损，拖到港口后当局不同意其停泊在防波堤内，要求停靠在防波堤外，后因风浪导致该船沉没。利兰公司以海上风险致损索赔，保险公司适用近因原则认为该损失不是海浪所致，而是由于免责条款中规定的“一切敌对行为或类似战争”所导致的损失，利兰公司索赔遭拒后诉至法院。审理此案的法官Lordshaw认为，导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击，但该船舶被鱼雷击中后拖至港口并没有脱离危险，船舶沉没的近因是鱼雷击中而非海浪冲击，最终法庭判保险公司胜诉。Lordshaw法官指出，把近因看成是时间上最接近的原因是不正确的，真正的近因是指效果上的接近，是导致承保损失的真实有效的原因。近因原则在理论上有时间说和效果说，时间说理论认为，因果链条无限多样，一直追溯没有尽头，因此，将时间上最接近的原因作为损失发生的原因，又称为时间接近理论。英国法实际上改变离时间说的观念，以效果说解释和适用近因原则，近因不再是时间上最接近的原因，而是从效果上考察，因果关系也不再是简单的链条式，而是网状式因果关系，各个节点上的原因对于最终结果的发生分别起到不同作用。

　　二、近因原则在保险理赔中适用的难点

　　由于事故发生后，保险人与被保险人处于利益对立状态，存在仅以是否能够赔付作为判断近因的简单做法，有的法官对于近因原则的认知尺度不一，也导致近因认定在理赔中经常发生分歧和争议。因此，需要明确保险理赔中近因原则的适用规则。
　　保险理赔中，单一原因导致的损失不难判断近因，这个单一原因就是近因，难点在于共同原因或多种原因导致的损失如何确定近因，在这些共同原因中，既有承保风险，也有除外风险，承保风险和除外风险共同导致了事故发生，如何判断近因就成为直接影响赔付的关键点。下面按共同原因之间的关系分别讨论：
　　（一）共同原因连续发生
　　在多因一果的情况下，如果各个原因先后依次发生，没有发生中断，也没有新的因素介入，多个原因相互之间存在因果关系。由于多个原因之间存在因果关系，形成因果链条，前因的影响依次传递到最终结果，前因对于最终的损失具有决定性影响，因此，前因就成为近因，而不是时间上最近的原因才是近因。比如美国农场火灾意外险公司诉庞根案中，庞根的房屋在泥石流中被毁损，保险人以泥石流属于除外风险为由拒赔。庞根根据近因原则认为房屋上方的施工过失行为属于承保范围，按照专家证词，房屋上方的输电线工程促成或导致了此种损害。本案损失的原因既有泥石流，还有施工活动，而且施工过失行为导致了泥石流，虽然施工过失不是离损失最近的原因，但它是导致损失的决定性因素，施工行为和泥石流发生也存在因果关系，因此，施工过失应当是损失的近因。
　　（二）共同原因先后发生
　　在多因一果的情况下，如果各个原因先后依次发生，但各个原因之间不存在因果关系，后因的介入阻碍了前因对于损失结果所起的决定性作用，完全中断了前因对于损失结果所起的决定性作用，后因就成为近因。但也有后因介入后，并没有对于损害发生产生决定性作用，没有阻断前因继续发挥影响，后因就不能称为近因，前因仍然是近因。比如某公司投保的财产因汶川地震形成的堰塞湖人工泄洪受损，损失的发生原因是人工泄洪，堰塞湖形成的原因是地震，洪水和地震都是公司财产受损的原因，虽然他们都是共同原因，但二者不存在因果关系，泄洪的介入独立发挥了作用，因此，洪水是造成财产损失的近因，地震不是财产损失的近因。

　　（三）共同原因并存
　　在多因一果的情况下，如果各个原因不存在先后依次发生的关系，它们相互之间没有前后继承关系，也没有前后因果关系，它们可以独立地产生损害效果。同时，也可能单个原因无法导致损害后果，但这并不影响其成为近因。在多种原因并存的情况下如何确定保险责任，一般而言，能够区分不同原因造成的损失，则保险人仅就保险原因造成的损失承担赔偿责任。在不能区分不同原因造成的损失时，则根据保险条款中是否明确将该原因作为保单责任或除外责任，不明确的，则保险人将承担赔偿责任。比如某企业储油罐在注油过程中发生闪爆，经检测发现该储油罐体本身存在焊缝瑕疵，油罐毁损的原因既有闪爆，也有焊缝瑕疵原因，但是闪爆和焊缝瑕疵二者不存在前后因果关系，根据闪爆和焊缝瑕疵在事故发生中各自的作用，保险当事人双方协商按照七三比例确定闪爆和罐体瑕疵导致的损失范围，闪爆造成罐体70%的损失，焊缝瑕疵造成罐体30%的损失。

　　三、完善我国保险理赔上的近因原则

　　我国保险理赔中大量运用近因原则，符合国际保险理赔惯例，但由于我国立法上没有确立近因原则，缺乏适用近因原则的严格规范，也缺乏相应的典型案例，法官是否适用近因原则存在一定随意性，即使适用近因原则也会尺度不一，因此，应尽快完善近因原则在理赔中的适用规则。
　　（一）尽快从立法上确定近因原则
　　近因原则中保险事故和损失之间确立必要的限制，是对于保险赔偿责任的合理安排，既能防止保险人拒赔惜赔，也能防止被保险人滥用合同权利，限制不合理索赔。保险法本身具有国际性和技术性，近因原则是国际保险行业中的通用规则，应当与国际保险接轨，提高我国保险业的国际化水平。从立法上完善近因原则，防止近因原则司法适用中随意性和尺度不一，保护保险人的合理抗辩。
　　（二）保险条款中明确近因原则
　　首先，，保险人要向投保人解释说明近因原则，告知投保人保险赔付要根据近因原则判断损失原因，如果近因属于承保风险，保险责任成立，如果近因属于除外风险，保险责任不成立。即使发生了保险条款约定的风险，如果该风险与损失之间不构成近因关系的，也不能赔偿。其次，要完善保单责任的表述方式。如果保单责任采取风险列明式的表述，近因不在列明风险责任中的，应当不属于承保风险，反之，如果保单责任采取概括式的表述，近因不在列明除外风险责任的，应当属于承保风险。
　　（三）通过司法解释引入近因原则
　　最高院保险法司法解释三（征求意见稿）第四十五条规定，保险标的的损害原因既有承保事故又有免责是由，被保险人或受益人要求保险人按照承保事故所占事故原因的比例给付保险金的，人民法院应予支持。保险理赔中要么全赔、要么拒赔的单一理赔方式，将通过近因原则的过滤确定导致损失的各种原因的原因力，根据各种原因的原因力确定相应的赔偿比例，这种做法不失为对于保险理赔近因原则适用的尝试。由此可见，该征求意见稿已经关注到保险赔付中的损失原因问题，在此基础上，应进一步细化共同原因致损的具体情况分别适用不同规则。由于保险立法进程缓慢，而保险理赔中又大量适用近因原则判定保险责任，司法解释作为准立法可以对于保险理赔实践中的近因原则加以规制，加之典型案例作为指导，对于保险理赔准确适用近因原则具有重要意义。

本文编号：65381