早产儿坏死类小肠结肠炎的临床考察与影响因素初步研究

前言

早产儿各器官发育不成熟，在缺氧、缺血、酸中毒等情况下使肠道血管收缩，血流量减少，导致胃肠缺血缺氧，在应激状态下，肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下层血流减慢，血管阻力增加，可加重肠道缺血；早产儿及低出生体重儿红细胞压积较高，更易发生血液浓缩，导致肠道血液循环障碍，造成损伤；过于浓稠的配方奶及高渗性药物易导致液体从肠道血管转入肠腔，易导致肠道粘膜损伤；由细菌及各种病原菌导致的炎症反应，使患儿血液中炎症介质、血小板活化因子及肿瘤坏死因子a等水平增高，结合细菌产生的内毒素作用，可使胃肠道损伤；新生儿尤其是早产儿生长速度快，活跃的生长易导致机体处于低氧水平，低氧刺激了肠道血管生长因子的表达，加速了新生儿肠道血管的增生和血管床的延伸，但此新生血管因为不成熟极易受到内外不稳定因素及一些致病因素的影响而损伤。输注浓缩红细胞后改变了肠道血流动力学、血管渗透压、血液粘度等，使肠道血供不均匀，发生局部缺血反应导致肠道损伤；再由于输血后导致红细胞变形，氧化应激等，产生一个过度的剪切力，使不成熟的血管损伤，从而导致急性肠道损伤的发生。大多数文献证实极低出生体重儿和超低出生体重儿发生输血相关性坏死性小肠结肠炎(Transfusion-associated necrotizing enterocolitis, TANEC)机率较高与之有密切关系。目前越来越多的研究重视围产期保健，减少早产儿的出生率，与此同时提倡母乳喂养，降低早产儿胃肠道负担，合理输血，减少输血导致的NEC的发生，同时，输血期间禁食水对减少NEC的发生也有保护作用[7]。
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研究内容与方法

1研究对象
收集2010年1月1日-2013年06月30日入住新疆医科大学第一附属医院NICU的早产儿及早产NEC患儿的临床资料。将2010年1月1日-2013年06月30日入住新疆医大第一附属医院NICU的诊断为早产儿NEC的患儿作为病例组，将同期未发生NEC的早产儿作为对照组。①胎龄>28周且<37周；②出生体重<2500g;③在出生后24小时内就诊且收治于我院NICU治疗的早产儿，并且无外院住院及治疗史；④住院时间>3天；⑤出院时体重>1700g，所有生命体征稳定，口服喂养量可以满足生命的基本需要。本研究釆用邵肖梅《实用新生儿学》第4版Bell分级，并结合临床表现和相关检查进行诊断，I期（疑似NEC,包括la和lb):身体温度不稳定，呼吸暂停，心跳缓慢，轻度腹胀，胃浦留，肠螺动减慢、肠鸣音减弱，大便潜血阳性，腹部X线检查无特殊异常；II期（确诊NEC,包括Ila和lib):较I期加重可合并轻度代谢性酸中毒或血小板减少、腹胀加重和（或）腹部触痛、便血，肠鸣音消失，X线显示肠管扩张、积气和（或）梗阻现象；m期（NEC进展期，包括ma和mb):严重心动过缓，严重的呼吸骤停，白细胞减少，病情突然恶化，腹部肿胀和压痛，弥漫性腹膜炎，X线片显示腹水或肠壁积气。

2方法
通过回顾性病例对照研究，按照纳入及排除标准收集1327例早产儿病例，其中87例为明确诊断早产儿NEC的患儿作为病例组，1240例为同期非NEC的早产儿作为对照组。通过分析临床资料及危险因素等得出对应结论。通过回顾性调查方法，入选的未发生NEC的早产儿按统一的调查表，使用嘉和医疗记录管理及数字化系统病案电子查询系统查阅符合研究标准的对象，记录其临床资料：性别、民族(汉族、维吾尔族、哈萨克族、其他少数民族)、胎龄(W)、出生体重（g)、单胎或多胎、分婉方式、是否有胎膜早破及胎膜早破时间（<24h，>24h)、出生时1分钟、5分钟的Apgar评分判定是否存在出生窒息、孕母是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病；早产儿住院期间的喂养方式（母乳喂养、早产儿配方奶喂养），是否加用母乳添加剂，住院期间是否合并贫血、是否给予输血等。早产NEC患儿使用上述调査内容外，需额外填写发生NEC时的日龄（d)、体重（g)、发病前48小时是否有输血情况、实验室检查[包括白细胞在血液中的总数量、血红蛋白、血小板计数；CRP升高（>8mg/dl)、血培养结果（阴性、阳性）]、病程中NEC的分期、是否行手术治疗及其预后情况。调查表由专业人员查阅填写，查询结束后课题负责人核查数据完整性及真实性。

内容与方法..... 6
1研究对象......6
2方法........... 7
3质量控制...... 8
4统计学方法 .........8
5技术路线图......... 9
结果 ........... 10 
讨论.................18
小结........26

讨论

1早产儿NEC的临床特征
早产儿胃肠道消化酶活性低下，平滑肌的发育不成熟,自主神经功能调节能力差及胃肠激素水平低易导致早产儿消化吸收障碍，胃肠道粘膜损伤。早产儿各项身体机能发育不完善，在孕32周时其食管活动才开始协调，在34周时协调的吸晚和吞咽功能才幵始成熟，与足月儿相比，早产儿胃排空的能力较缓慢，主要与不协调的胃窦和十二指肠活动及二者肌肉动力不成熟有关。31周的小早产儿，小肠的运动幅度小且收缩不规律，基本没有向前的推进运动，但随着胎儿的生长、胎龄的增长，小肠的动力也是一个发育与成熟的过程，逐渐增加的婦动频率、振幅、时间和向下移行的动力，清晰可辨的I、II、III相移动性运动复合波到足月时就可出现。因此，在小早产儿中由于肠螺动缓慢使得食物在肠道蓄积，较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征。临床上NEC主要表现为腹胀、呕吐、腹浑、便血、在严重情况下，休克及多器官功能衰竭可发生，且其临床表现与胎龄、出生体重及发病日龄相关。

2不同分期早产儿NEC的临床资料差异分析
有研究报道[I5]白细胞减低、CRP增高及血小板减少(<100X109/L)常是新生儿NEC病情较重、预后不良的征兆。还有研究显示在发生NEC时预后不良组血小板计数下降较为明显，而与NEC患儿预后的相关性并不明显的是白细胞计数和CRP的变化。这可能是由于引起NEC发生的高危因素中包括感染，而感染时往往伴有无特异性的白细胞计数的变化(升高或降低)及CRP的变化(升高)，而提示更重的感染发生时则出现血小板计数的下降，所以预后更差。这提示可以作为判断早产儿NEC预后的一个重要指标是血小板降低。其原因可能是[15]: (1)肠道粘膜在NEC患儿严重感染并伴有血小板计数下降时会受到更严重的损伤，粘膜下层微循环障碍时较多出现坏死出血，预后较差，而严重感染时却又往往合并血小板计数下降。（2)有研究提示NEC预后不良组的凝血功能明显异常，而此时的凝血功能异常往往是血小板计数明显下降所导致。因此，对伴有血小板计数下降的NEC患儿，应积极治疗，高度重视，改善预后。由于我院行血培养例数较少，其统计误差较大，统计学结果上差异无意义。理论上病情越重的患儿住院时间越长，但本研究显示其I期患儿与II/III期患儿的平均住院日之间未见明显差异。这可能与本地居民的经济及就医理念有关。本研究中死亡及放弃后死亡的患儿较多，主要是因为患儿家属了解患儿病情后结合其自身经济条件，最终放弃治疗的例数较多，从而导致病情重的患儿的住院日反而偏短，最终导致其统计学上无意义。
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小结

NEC是早产儿在新生儿重症监护病房最常见的严重的胃肠道疾病，且是由多危险因素综合作用所致。本研究通过对我院近几年来的早产儿NEC患儿的临床资料进行回顾性分析研究，通过对其临床特征、实验室检查等的统计学描述及影响因素的初步分析，得出部分结论，总结如下：1.早产儿NEC发病率较高，临床上多以胃缩留及腹胀、肠鸣音减弱为主要表现。2.早产儿NEC在各因素间的分布各异，，它主要在胎龄小，出生体重低的早产儿人群中发病，而在不同民族间的差异并不十分明显。3.输血可能导致疾病的程度更加严重，并且血小板减少则也可提示病情较重。4.出生体重（较大)、喂养方式（母乳喂养）可能为早产儿NEC的保护性因素，而孕母疾病、贫血、输血则为其发生的危险因素。
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参考文献（略）