人膈肌血液供应来源及分布的尸体解剖学研究

发布时间：2018-01-21 14:56

本文关键词： 食管重建膈肌瓣膈下动脉解剖学　出处：《南方医科大学》2011年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景食管重建一直是食管外科的重点及难点。现在临床上许多食管疾病需行食管局部或大部切除,为恢复经口进食,则必需进行食管重建。目前临床上食管重建的主要方法有胃代食管、空肠代食管、结肠代食管等。这些手术虽然可使患者恢复经口饮食,但是存在手术创伤大、食管生理功能丧失、术后并发症多等诸多缺点。因此,国内外学者多年来一直寻求一种更简易、安全,并符合生理的食管重建方式。目前国内外针对食管重建方法的研究主要集中在人工食管方面,人工食管准确地说是采用生物材料学、生物医学工程学、组织工程学等技术制造的一种短期替代食管功能、同时能够诱导新生食管的再生重塑和功能重建的人工管状装置。虽然人工食管的研究已经取得了很大进步,但目前仍存在许多问题,包括以下几个方面：新生食管狭窄；吻合口瘘；人工食管过早脱落；新生食管的细胞高级结构再生不良。应用自体组织瓣重建食管是近年来食管重建研究领域的新的尝试,国内外学者证实了胸大肌肌皮瓣卷筒修复晚期咽喉及颈段食管肿瘤切除后的下咽和颈段食管环周缺损效果可靠,可用于放疗及手术后复发肿瘤切除后环周缺损的修复。王如文等成功利用颈阔肌皮瓣修补颈部食管狭窄及重建颈段食管。这些临床病例及动物实验成功地应用自体组织瓣进行食管缺损修补及食管重建,证实了自体组织瓣用于修补和重建食管具有可行性。但受颈阔肌皮瓣或胸大肌皮瓣蒂血管的限制,仅局限于颈部食管的修补或重建。膈肌是胸腔和腹腔之间的解剖学肌腱分界。膈肌由起源于胸腔底部四周的几组肌肉和筋膜组成,呈穹窿状突向胸腔。其肌肉按起始部位之不同分三部分,即胸骨部、肋部、腰部。各部肌肉的肌纤维向中心集中,移行为中心腱。中心腱呈三叶形,中间叶凸向剑突,其上面与纤维心包相融合；左右侧叶弯向后外方。 1961年Petrovsky.B.V.首次报道应用带蒂膈肌瓣修复食管壁、心室壁、主动脉壁的缺损及肺肝创面的覆盖,支气管断端的封闭及切口缝合处的加强等。杨更朴等成功采用带蒂膈肌瓣修补晚期胸内食管破裂5例。邹胜鲁等在Heller手术基础上采用带血管蒂膈肌瓣治疗贲门痉挛并取得很好的效果。巴西学者Paulo NM等在动物实验中成功应用带蒂膈肌瓣修补健康杂种犬的胸段食管的人工缺损,显微镜下观察见膈肌瓣表面被食管粘膜覆盖,不能区分食管与膈肌瓣之间的界限。临床实践及动物试验均表明带蒂膈肌瓣为修补食管的理想自身组织。原因可能为：1、膈肌血供丰富、成活能力强；2、膈胸膜的间质细胞具有较强的再生能力,并且能够上皮化生,组织学上具有化生成食管黏膜的可能性；3、膈肌本身具有收缩功能,重建后将有望恢复食管的蠕动功能。由此,我们考虑应用带蒂膈肌瓣重建食管的可能性是大为存在的,如实验成功,将预示着一种新的更加符合生理的食管重建方法的诞生。目的为带蒂膈肌瓣管状成型重建食管提供解剖学可行性依据,为后面的动物实验及临床应用提供解剖学基础。方法国人成人防腐标本12具,采用稀释的氨水溶液进行尸体管道灌注与冲洗后,经双侧股动脉双向插管灌注红色乳胶。经足底皮肤切口,见皮下组织血管中有红色乳胶提示灌注满意。解剖观察双侧膈肌神经血管的起始、走行、分布、静脉伴行及吻合交通等情况,用量具测量膈肌各神经血管起始外径、长度等数据。解剖过程进行拍照,获取高清晰标本图片,记录数据。采用Microsoft office Excel2007软件处理数据,实验数据采用X±S描述。进行分析研究。结果 12具尸体灌注情况良好,膈肌的血液供应非常丰富,主要有膈下动脉心包膈动脉、肌膈动脉、膈上动脉、以及下位肋间后动脉的部分分支,并在膈肌内形成广泛的侧支吻合。其中,膈下动脉为主要的膈肌供血血管。膈肌由膈神经支配,膈神经在锁骨下动静脉间进入胸廓后,与心包膈动静脉伴行,膈神经在胸腔内沿纵隔两侧下行,并在心包膈肌移行处进入膈肌。膈神经位于纵隔部位的长度为：左侧(22.70±2.30)cm；右侧(17.20±2.10)cm。 1.1膈下动脉 1.1.1膈下动脉的起始统计每具膈肌标本上有左右各一、共两支膈下动脉,12具标本上共24支膈下动脉。起始于腹腔动脉干最多,共11支,占起始动脉总数的45.83%；起始于腹主动脉有9支,占起始动脉总数的37.5%；起始于肾动脉共有3支,占起始动脉总数的12.51%；另外有1支右膈下动脉起始于胃左动脉,占起始动脉总数的4.17%。其中左膈下动脉有6支起起始于腹腔动脉干,占起始动脉的50%。分别有5支右膈下动脉起始于腹腔动脉干或腹主动脉,分别占起始动脉的41.67%。 1.1.2膈下动脉的走行及分布左右膈下动脉起始部外径分别为(1.52±0.06)mm、(1.61±0.04)mm,分别在距离起始部(17.51±0.48)mm、(13.91±1.63)mm处发出肾上腺上动脉支配肾上腺上部后,左右膈下动脉二级血管外径分别为(1.32±0.05)mm、(1.46±0.03)mm。左膈下动脉二级血管经左膈脚向前走行,在中心腱左叶右缘、食管后方分为前、后两支。前支在中心腱前叶与左叶交界处前行,穿过膈肌到膈肌胸膜下,于膈肌中心腱左叶发出3支分支,一支横向走行与左心包膈动脉交通,营养中心腱左叶及心包,一支走行向前,营养膈肌中心腱中间叶左部和膈肌胸骨部左部,一支走行向左前侧,营养膈中心腱左叶前部和膈肌肋部。后支向后外走行,分布于中心腱左叶后部及膈肌腰部。有前、后两支静脉与左膈下动脉前、后分支伴行,并汇入左膈下静脉,与左膈下动脉伴行,注入左侧肾上腺静脉。右膈下动脉经右膈脚向前走行,在下腔静脉的后方、中心腱右叶左方分为前、后两支。前支紧贴下腔静脉右后侧向前方走行,穿过膈肌到膈肌胸膜下,于膈肌中心腱右叶发出3支分支,一支横向走行与右心包膈动脉交通,营养中心腱右叶及心包,一支走行向前,营养膈肌中心腱中间叶右部和膈肌胸骨部右部,一支走行向右前侧,营养膈肌中心腱右叶前部和膈肌肋部。后支向后外走行,分布于中心腱右叶后部及膈肌腰部。有前、后两支静脉与右膈下动脉前、后分支伴行,两者均起源于膈肌肌性部,前属支横行向左,注入下腔静脉的右前方,后属支沿中心腱边缘行走,行向前内侧,注入下腔静脉后外侧。 1.2心包膈动脉 1.2.1心包膈动脉的起始心包膈动脉为胸廓内动脉的分支,左右各一,统计12具标本共计24支,起始于同侧胸廓内动脉近端。左右膈下动脉起始端外径分别为：(0.99±0.02)mm、(1.00±0.05)r12m。 1.2.2心包膈动脉的走行和分布心包膈动脉在纵隔两侧与膈神经、心包膈静脉伴行,并营养膈神经,沿心包两侧下行,分出2至3支分支营养心包,终支供应心包膈肌移行处与膈下动脉前支的分支交通后,营养膈肌中心腱两侧叶,心包膈动脉有心包膈静脉伴行,心包膈静脉汇入胸廓内静脉。膈动脉终支外径较小,供血范围较狭小。左右心包膈动脉的可游离长度分别为：(18.58±1.38)cm、(15.46±1.99)cm。 1.3肌膈动脉 1.3.1肌膈动脉的起始肌膈动脉为胸廓内动脉终支之一,左右各一,统计12具标本上共计24支肌膈动脉。胸廓内动脉走行至第六肋软骨处时,在胸骨旁分出两支终支,分别为外侧的肌膈动脉和内侧的腹壁上动脉。左右肌膈动脉起始端外径分别为：(1.42±0.05)mm、(1.35±0.07)mm。 1.3.2肌膈动脉的走行和分布肌膈动脉沿着前胸壁向外下侧走行,于第6-9肋间内面发出若干细小的肋间前动脉,在肋间与下位肋间后动脉的分支吻合,形成血管弓,伴行膈肌肋部肌束起始进入膈,营养膈肌肋部。肌膈动脉有肌膈静脉伴行,肌膈静脉由第6-9肋间前静脉汇合而成,并汇入胸廓内静脉。在膈肌肋部与膈下动脉前支的肋部支吻合。左右肌膈动脉的可游离长度分别为：(8.08±0.63)cm、(7.97±0.54)cm。 1.4膈上动脉 1.4.1膈上动脉的起始膈上动脉由主动脉于主动脉裂孔处直接发出,每具膈肌标本仅有一支,统计12具标本共计12支,其起始端外径为(0.77±0.02)mm。 1.4.2膈上动脉的走行和分布膈上动脉自主动脉发出后,进入膈肌腰部,支配主动脉裂孔周围膈肌,在此处与膈下动脉的后支有吻合。膈上动脉可游离长度为(1.24±0.02)cm。膈上动脉未见静脉伴行。 1.5下位肋间后动脉分支 1.5.1下位肋间后动脉的起始左右第9-12肋间后动脉均由主动脉发出,有分支支配膈肌的第9-12肋间后动脉左右各一。肋间后动脉的起始处外径约：1.1mm。因肋间后动脉走行于肋间,无法作为蒂血管,所以实验中放弃测量每具标本的肋间后动脉外径及可游离长度。 1.5.2下位肋间后动脉的走行和分布每支肋间后动脉越过肋间隙行向前外上方到肋角,在肋角之前走行于胸膜和肋间后膜之间,然后行于肋间内肌和肋间最内肌之间。有同名静脉与每支肋间后动脉伴行。第9-12肋间后动脉沿途发出短小分支营养膈肌腰部,供血范围狭小,双侧第9肋间后动脉在侧胸壁于肋间前动脉端端吻合。肋间后动脉的可游离长度约为：2.5cm。结论 1.本研究通过解剖12具人体膈肌标本,证实了膈肌的血液供应非常丰富,主要有5支供血血管,分别是膈下动脉、心包膈动脉、膈上动脉、肌膈动脉以及下位肋间后动脉的部分分支,并在膈肌内形成广泛的侧支吻合。其中,膈下动脉为膈肌的主要供血血管,膈下动脉及其分支广泛分布在中心腱和膈肌胸骨部、肋骨、腰部。膈由膈神经支配,膈神经在锁骨下动静脉间进入胸廓后,与心包膈动静脉伴行,膈神经在胸腔内沿纵隔两侧下行,并在心包膈肌移行处进入膈肌。 2.综合膈肌各供血血管的起源、走行、外径、分布、静脉伴行、各级血管长度及吻合交通情况,右膈下动脉、心包膈动脉、膈上动脉、肌膈动脉和下位肋间后动脉均不适合作为带蒂膈肌瓣的蒂血管。 3.从解剖学上考虑,以左膈下动脉为蒂血管的带蒂膈肌瓣重建食管完全具有解剖学可行性。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2011
【分类号】：R322

【参考文献】