颈交感神经节穿刺入路的应用解剖学研究及临床应用

发布时间：2018-09-16 21:32

【摘要】： 目的： 1了解颈交感神经干的形态、走行，确定其主要的毗邻关系，认识颈交感干的局部解剖特点； 2观察颈上交感神经节、颈下交感神经节(颈胸神经节、星状神经节)营养动脉的来源及在神经节上的分布情况；了解颈交感神经上节、中节及下节形态、位置，确定其主要的毗邻关系，并对它们进行体表定位； 3探讨椎动脉起始段、横突段的形态学特点，为防止颈中、下神经节阻滞术中损伤椎动脉严重并发症提供解剖学基础； 4了解颈交感神经干及颈交感神经中节及下节与膈神经、喉上神经、喉返神经的位置关系； 5探讨第7颈椎横突前结节法(C_7-SGB)、第6颈椎横突前结节法(C_6-SGB)、斜角肌前沟接近法径路、肌间沟侧入法径路颈交感神经节阻滞术产生并发症的解剖学因素。方法：选用新鲜成人尸体标本4具、经防腐处理的成人尸体标本20具，显露两侧颈长肌，暴露两侧颈交感干。切去胸锁乳突肌及其表面其它组织，去除锁骨，并将肺尖向下掀起，解剖显露整个颈交感神经干及颈上、中、下(星状)神经节、椎动脉、膈神经、喉上神经、喉返神经及其周围结构；显露斜角肌间隙。在头戴式放大镜或肉眼下作如下观察和测量： 1颈交感干及神经节位置、形状、大小、距正中线距离；颈交感干及颈上、中、下(星状)神经节与周围结构关系及解剖特点；颈交感干的直径；颈交感干距前正中线及颈长肌内缘的最近距离。 2颈上神经节的位置、形态及大小；与主要毗邻结构的位置关系及距离。颈上交感神经节营养动脉的来源及在神经节上的分布情况。 3星状神经节的位置形态及大小；至临近血管、神经的距离；至颈前正中线的距离；至皮肤的垂直深度。颈下交感神经节(星状神经节)营养动脉的来源及在神经节上的分布情况。 4椎动脉的起源、发出方位、走行及变异情况。 5肌间沟侧入法星状神经节阻滞入路的解剖及体表定位。 6膈神经与大血管、胸膜顶、肺尖、胸导管、迷走神经等结构毗邻的关系；膈神经的长度及穿刺部位的宽度；膈神经距离颈交感干的最近距离。 7喉上神经及喉返神经分支的形态、分布及变异；喉上神经及喉返神经分支及与颈交感干、颈交感神经节的毗邻的关系。结果 1颈交感神经干相关的解剖观察及测量：颈交感神经干在C_5横突附近位于前斜角肌键性交叉起点和头长肌、颈长肌的腱性束带之间，颈交感神经干在该处与二者距离最近。 1．2颈交感神经干与前正中线的距离：C_3～C_7颈交感干与前中线的距离逐渐减小，左右侧平均值：C_3水平：25.89±2.98mm，C_4水平：25.35±2.45mm，C_5水平：23.56±2.01mm，C_6水平：21.67±2.29mm，C_7水平：19.78±2.67mm。 1．3颈交感干与颈长肌内缘的距离：C_3～C_7颈交感干与颈长肌内缘的距离逐渐减小，达C_7上缘距离最小；以椎体的上缘对作为测量平面，自上至下，上述距离逐渐减小，C_3最大为20.56±2.62mm；C_7最小为12.35±2.97mm。左右侧平均值：C_3水平：20.56±2.62mm，C_4水平：19.68±2.91mm，C_5水平：18.55±2.21mm，C_6水平：15.49±2.58mm，C_7水平：12.35±2.97mm。 1．4颈交感神经干的直径：左右侧平均值：C_3平面：2.24±0.51mm；C_4平面：2.12±0.41mm；C_5平面：2.04±0.23mm；C_6平面：2.22±0.25mm；C_7平面：1.82±0.59mm。 2颈上神经节的解剖学观察及测量 2．1颈上神经节的形态左右多不对称，但两侧最常见的形态为梭型，占60％，椭圆型次之。位于第1～3颈椎横突前方，颈内动脉后方。 2．2颈上神经节的大小：左侧长：24.42±7.44mm；宽8.05±1.32mm；厚度2.69±0.51mm。右侧长：26.41±0.65mm；宽：7.45±0.73mm；厚度2.52±0.84mm。 2．3颈上神经节前缘距舌骨大角的距离：左侧：8.3±4.4mm；右侧：5.4±3.2mm。 2．4颈上神经节下端至舌骨大角的距离：左侧：7.14±4.26mm；右侧：2.38±1.41mm。 2．5颈上神经节下端距颈总动脉分叉处的距离：左侧：9.54±4.07mm；右侧：12.81±3.67mm。 2．6颈上神经节下端至下颌角与乳突连线的距离：左侧：7.64±2.42mm；右侧：8.64±1.76mm。 2．7颈3平面颈交感干至颈前正中线的距离：左侧：25.51±4.78mm；右侧：24.83±4.30mm。 2．8颈上交感神经节的血液供应颈上交感神经节营养动脉主要来源于甲状腺上动脉以及与颈总动脉外膜之间的血管网。营养血管及血管网主要分布于神经节的前内侧，神经节的上极； 3星状神经节解剖学观察及测量 3．1星状神经节的位置形态及大小星状神经节位于颈根部，位于C_7横突至第一肋颈高度40侧，占83.33％；位于T_1高度的星状神经节8侧，占16.67％。上缘至T_1上缘0.17±0.13cm，有43侧，占89.58％；上缘至C_7上缘0.84±0.15cm，有5侧，占10.42％；在椎动脉起始部后方38侧，占79.17％，后外侧6侧，占12.5％，后内侧4侧，占8.33％。星状神经节的形态：星状神经节最常见的形态为：星形：左侧8例，占66.67％，右侧7侧，占58.33％；其次为椭圆形：左侧3侧，占25.00％，右侧4例，占33.33％；哑铃形：左侧1例，占8.33％，右侧1例，占8.33％。大小：左侧长16.85±4.57mm，宽4.94±0.33mm，厚4.17±0.68mm；右侧长17.13±5.19mm，宽4.73±0.56mm，厚4.78±0.27mm。 3．2星状神经节至临近血管、神经的距离：星状神经节距颈总动脉的最近距离为6.24±1.96mm；距膈神经的水平距离为16.25±4.89mm；距甲状颈干的最近距离为15.72±3.75mm；距甲状腺下动脉的最近距离为7.86±2.13mm；至喉返神经的水平距离为11.92±3.42mm；距臂丛神经上干中点的水平距离为23.97±5.36mm。颈下神经节的上缘至环状软骨下缘的距离：左侧平均值为31.15±7.79mm；右侧平均值为31.4±6.81mm。颈下神经节至颈前正中线的距离：左侧平均值30.92±6.67mm；右侧平均值30.53±6.65mm；颈下神经节至皮肤的垂直深度：左侧平均值为32.87±7.59mm；右侧平均值为33.54±6.62mm。颈下神经节的中部至胸骨颈静脉切迹中点的垂直距离：左侧平均值31.95±6.82mm；右侧平均值31.74±7.79mm。 3．3星状神经节的血液供应星状神经节营养动脉主要来源于甲状腺下动脉、椎动脉以及与锁骨下动脉、椎动脉外膜之间的血管网，营养血管主要分布于神经节的上极、神经节的下极。 4椎动脉起始段及横突段解剖学观察及测量 4．1椎动脉起始段形态观察结果：椎动脉起始段管腔呈圆柱状，无明显塌陷，全程向上后内侧上升逐渐靠近前斜角肌直至进入横突孔。椎动脉的起源、发出方位：左侧有18例(75％)起自锁骨下动脉上壁，3例(12.5％)起自上后壁，1例(4.17％)起自前上壁，另一例(4.17％)直接起自主动脉弓上壁；右侧有17例(70.8％)起自锁骨下动脉上壁，4例(16.7％)起自上后壁，3例起自后壁(12.5％)。起始段于锁骨下动脉上起始部方向呈向后上方集中的趋势。椎动脉横突段的起止点：横突段自第6颈椎横突孔下缘至第2颈椎横突孔上口，1例(右侧)自第5颈椎横突孔进入。绝大多数穿C_6～C_3横突孔向上。在上行过程中大多是垂直走行的，只有2例分别在C_3～C_2和C_4～C_3之间稍有弯曲。 4．2椎动脉起点距中线距离：左侧椎动脉起点距中线距离平均2.69±0.18cm；右侧平均2.52±0.36cm。 4．3椎动脉走行情况：椎动脉起始段大部分(左25例，占83.3％，右24例，80.0％)均直行上升。起始段走行中主要呈矢、冠状位弯曲，椎动脉起始段弯曲改变以‘S’型弯曲为多见，其中内外方向弯曲为32.4％(34侧)，，前后方向弯曲占16.2％(17侧)。 4．4椎动脉脉始段与颈交感干的位置关系左侧：颈下神经(星状)节位于椎动脉内侧、内后方1～2cm以内，颈交感干及颈中神经节均位于椎动脉后方者9例(占37.5％)；颈下神经节位于椎动脉内侧、内后方，但颈交感神经干及颈中神经节位于椎动脉前方者14例58.33％，仅1例位于椎动脉外侧、另1例缠绕在椎动脉周围上行。右侧：颈交感神经干及神经节位于椎动脉内侧或后方者11例(45.83％)，有13例(54.17％)颈交感神经干位于椎动脉前方，另有1例位于椎动脉外侧。 5前斜角肌与颈交感神经干相关的解剖观察及测量：前斜角肌起于第3～6颈椎横突前后结节，肌纤维行向外下方，止于第一肋骨上面的斜角肌结节，前斜角肌的前缘邻近颈交感神经干，距交感干的距离为25.84±2.38mm，在第5颈椎横突处恰是其腱性成分最集中的区域。 6膈神经与颈交感干相关的解剖学观察及测量：膈神经的前内侧与颈交感干相邻，在C_6平面膈神经距离颈交感干的距离为：左侧1.58±0.53cm；右侧1.62±0.28cm。颈中、下神经节位于其前内侧，颈下神经节距膈神经的水平距离为：左侧1.59±0.46cm；右侧1.61±0.89cm；颈交感神经干与膈神经的联系的出现率为43.6％，主要与膈神经相联系，与副膈神经则较少。它们与颈下神经节联系最多为60.4％，其次与颈中神经节为17.5％。此外也有与椎动脉神经节、锁骨下袢、颈中、下神经节之间相联系，膈神经在颈部与交感干有广泛的联系。 7喉返神经的分支、形态、分布及变异：48侧喉返神经中，43侧其分支呈树枝状，称树型分支；有5侧其分支之间或分支与颈交感干之间互相吻合，形成袢状，我们称之为喉返神经袢，其前支和后支直接从袢上发出喉返神经从迷走神经分出后，沿颈部气管食管沟上行，沿途发出数条分支分布于喉、气管、食管及邻近肌。结论 1颈交感神经干直接位于颈长肌前方，椎前筋膜后方，并有分支与颈长肌相连，在行颈中下交感神经节阻滞时注入药液的扩散受肌肉和肌筋膜的限制，进针的部位、方向、深浅及速度都会影响药液的扩散而产生不同的阻滞效果。颈中下交感神经节阻滞产生的效果并非因神经节被直接阻滞所致，是因在颈长肌膜内出入的颈中神经节及星状神经节的节前、节后纤维被阻断的效果。 2颈上神经节阻滞穿刺入路的体表定位：先触及舌骨大角，胸锁乳突肌前缘与舌骨大角连线的中点即为穿刺点，乳突尖下1.5cm处定点为第2颈椎横突所在；第4颈椎横突在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点上1.5cm处，相当于甲状软骨上缘；第3颈椎横突在第4颈椎横突上方1.5cm处，相当于舌骨水平。患者取仰卧、头偏向对侧位，在第2～4颈椎横突处作标记，用22G或24G、长3.5cm穿刺针连接注射器作向内、下、后方向刺入约2～3cm，当触及骨质感时可确定为第2或第3颈椎横突，回拔针2mm。颈上神经节的手术入路：先触及舌骨大角，胸锁乳突肌前缘与舌骨大角连线的中点上、下各延长1.5厘米切口即可。逐层切开，将颈动脉鞘拉向内侧，再向深面可明显触第二颈椎的横突，用钝器剥离椎前筋膜，可见一浅凹，颈上神经节即在其浅凹内。 3星状神经节的体表定位点：此点位于锁骨胸骨端上方22.38±3.97mm与中线旁开24.18±2.35mm的交点处或颈动脉结节下方37.14±5.86mm与中线旁开24.21±3.79mm交点部位；经此点垂直进针32.48±2.54mm即达星状神经节。 4椎动脉起始段的变异是颈交感神经节阻滞术中损伤椎动脉而产生严重并发症的主要原因。 5肌间沟侧入法星状神经节阻滞入路的体表定位：取仰卧位，头偏向对侧，充分暴露阻滞侧颈部，穿刺点选在前中斜角肌之间的肌间沟与环状软骨平行线相交处，此平行线相当于C_6横突。于环状软骨平面处触摸第6颈椎横突顶端，用左手食、中两指稍用力下压肌间沟，并将前后肌群分离，用指甲侧顶于胸锁乳突肌及颈动脉鞘，指腹侧位于斜角肌群、膈神经及C_6横突。此时两指指腹之间恰好压住C_6横突的前方或前结节，两指间留有3～5mm指缝，作为进针间隙。穿刺点皮肤距离C_6横突面的距离为：左侧：1.53±0.32cm；右侧：1.49±0.36cm。穿刺点皮肤距离肌间筋膜的距离为：左侧：1.26±0.13cm；右侧：1.19±0.14cm。肌间沟侧入法的特点在于：C_6横突结节在肌间沟处较表浅，容易触及，是阻滞穿刺时明显的解剖标记；且此处远离大血管，穿刺不易伤及；当穿刺针触及C_6横突后退针向内后下方再刺入2.5cm左右即可较容易触及C_7横突，在此注射即可阻滞位于其稍下方的星状神经节。 6颈交感神经节阻滞术中定位不准确、进针过深、注射局麻药量过大是产生膈神经损伤、阻滞并发症的主要原因。 7颈交感神经节阻滞术中对喉返神经的走行、分支数目及神经主干的形态、分支变异及其与颈交感干的关系认识不足是造成喉返神经被阻滞的主要原因。 8行颈上交感神经节及星状神经节阻滞术时，应避免穿刺针直接刺入神经节，否则将造成神经节及神经节营养血管的损伤，药液经局部血管吸收而影响阻滞效果。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2007
【分类号】：R322

【引证文献】