足内肌移植修复手内肌功能的显微解剖与组织学研究

发布时间：2019-02-12 22:31

【摘要】： 手是人类进化的产物,上肢功能的核心就是手内在肌的功能,而拇指的对掌、对指和掌指关节的屈曲和指间关节的伸直是手内肌功能的重要组成部分。通过近百年国内外许多学者的努力,臂丛损伤后的修复,在解决了肩、肘、腕的屈伸功能方面取得了很大的进展,但至今尚未解决手内在肌的功能恢复问题,臂丛损伤的病人虽经长期多次、复杂的手术并没有给他们重建一个灵活实用的手。问题的关键在于缺乏有效的神经纤维再生和手内肌的不可逆性变性、纤维化。随着健侧颈7、丛内神经、丛外神经移位修复臂丛神经的应用,以及神经吻合技术的提高,能够到达手内肌的神经纤维数量逐渐增多起来,但是仍然不能解决神经纤维到达时手内肌已经发生不可逆变性的问题,所以我们的设想是选择合适的替代组织,等到神经移位术后再生的供体神经纤维到达手腕部后再进行组织移植,这样可以替代因为长时间失神经营养而造成的肌肉组织退变,尽快恢复功能。为此我们设计选择适当的吻合血管神经的足内肌移植替代萎缩了的手内肌,从而重建手内在肌的部分功能。神经修复的关键在于为再生的轴突提供正确的通道,使效应器官获得再支配。选择性神经移位术是目前治疗臂丛根性撕脱伤的最为有效的手段之一,而手术成功的关键在于如何正确选择相互匹配的神经(束)支。为应用足内肌修复臂丛神经损伤后手内在肌的功能,必须详细了解足内肌的解剖和组织学特征。为此,本项目以成人尸体标本为研究对象,应用显微解剖和组织化学切片观察的方法对三组足内肌的解剖和组织学特征进行了研究,结合手内肌的解剖和组织学特征进行了手术可行性探讨,以期找出更适合替代鱼际肌的移植供体。希望能指导临床臂丛神经损伤后手内在肌功能恢复的治疗,尤其是臂丛神经根性撕脱伤后手内肌功能的重建提供必要的解剖和组织学依据。目的 1.研究足内肌移植重建手内在及功能的解剖学和组织学基础,通过对趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的解剖学研究,为手内肌移植找出合适的移植替代肌。 2.通过对部分足内肌及相关的神经血管的解剖研究,探讨足内肌带神经血管蒂移植重建手内在肌功能的可能性。 3.通过对趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌的组织学特征的研究,为足内肌移植的神经吻合提供组织学依据。 4.为制定手术方案提供相关的客观、科学的依据。材料和方法 1.解剖学研究: 采用36具近期福尔马林固定,红色乳胶灌注的成人下肢标本上(男性26侧,女性10侧)。解剖过程中在以下位置点测量以下数据:1)肌肉的测量长、宽、厚,以修洁后肌腹最大值为准。2)血管的测量:足内肌动脉汇入上一级动脉前动脉管径和后者管径,如出现两条及以上动脉分别汇入上一级动脉,则不予测量。自血管蒂开始到上一级动脉末端为最大游离长度。3)神经的测量:按照自然分束、醋酸浸滴法逆行显微解剖分离各足内肌束组。当束膜破坏,其它束组与足内肌束组出现纤维交叉时,中止分离。测量足内肌神经束组自然分束中点和最终分离点的直径最大游离长度、计算其面积。 2.组织学研究: 新鲜尸体标本6具(成年男性),分离三组足内肌神经束支,按上述方法标示、分段,墨汁标记方位后在中点和分离点平面取材,福尔马林固定,常规石蜡包埋,断面切片,厚7um,Loyez髓鞘染色法染色,应用图像分析系统对组织切片定量分析:测算各分支及各神经断面有髓纤维密度、神经纤维截面积和神经干截面积,计算有髓神经纤维数目、神经纤维和结缔组织所占比例。结果 1.解剖学研究: (1)趾短屈肌和(足母)、趾短伸肌同属羽状肌,和手内肌同属力量型构筑,并且从长、宽、厚度上比较和手内肌大体相当,适合于作为供体修复手内肌。趾短屈肌测量结果(n=36):肌长:(88.15±5.88)mm,宽度:(27.53±1.65)mm,厚度:(14.89±1.17)mm。 (足母)、趾短伸肌测量结果(n=36):肌长:(85.53±8.02)mm,宽度:(42.22±3.8)mm,厚度:(8.54±1.48)mm。 (足母)展肌测量结果(n=36):肌长:(119.22±11.09)mm,宽度:(28.58m±2.07)mm,厚度:(17.52±1.66)mm。经统计学处理:(足母)、趾短伸肌和趾短屈肌在长度方面无显著差异,(足母)展肌长度大于趾短伸肌和趾短屈肌的长度。(足母)、趾短伸肌厚度小于趾短屈肌厚度,小于(足母)展肌厚度。(足母)、趾短伸肌宽度小于趾短屈肌宽度,小于(足母)展肌宽度。 (2)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自独立、相对恒定的血管供养,且易于寻找。血管蒂长度、管径可以满足和腕周围血管吻合的需要,从而都能保证移植后的血运及成活。趾短屈肌血供解剖结果:(n=36) 趾短屈肌动脉汇入足底内侧动脉前动脉管径:(0.76±0.17)mm 趾短屈肌动脉汇入足底内侧动脉时足底内侧动脉的管径:(1.25±0.19)mm 自血管蒂开始到足底内侧动脉末端最大游离长度:(46.59±9.62)mm (足母)、趾短伸肌血供解剖结果:(n=36) (足母)、趾短伸肌动脉汇入跗外动脉前动脉管径:(0.65±0.11)mm, (足母)、趾短伸肌动脉汇入跗外动脉时足背动脉的管径:(1.30±0.22)mm 自血管蒂开始到足背动脉末端最大游离长度:(20.14±6.79)mm。 (足母)展肌血供解剖结果:(n=36) (足母)展肌动脉汇入足底内侧动脉深支前动脉管径:(0.82±0.12)mm (足母)展肌动脉汇入足底内侧动脉时足底内侧动脉的管径:(1.16±0.15)mm 自血管蒂开始到足底内侧动脉末端最大游离长度:(61.28±11.32)mm (3)趾短屈肌、(足母)展肌和(足母)、趾短伸肌都具有各自独立且恒定的神经支配,各自具有不同的可游离长度,如果选择正中神经鱼际肌支或尺神经深支作为吻合对象,(足母)、趾短伸肌支在神经截面积和神经纤维密度上具有明显优势,并且以选在神经束的分离点吻合,神经功能恢复的可能性最大。趾短屈肌神经束的巨微解剖测量结果:(n=36) 自然分束中点的左右径和前后径分别为:(1.58±0.28)mm和(0.81±0.20)mm 神经最大分离点的左右径和前后径分别为:(0.66±0.22)mm和1.42±0.21)mm 自然可分离长度:(20.69±2.03)mm,最大可游离长度:(39.03±2.31)mm (足母)、趾短伸肌的神经巨微解剖测量结果:(n=36) 自然分束的中点的左右、前后径分别为:(1.08±0.21)mm和(0.35±0.09)mm 神经分离点的左右径和前后径分别为:(0.95±0.22)mm和(0.32±0.08)mm 自然可分离长度:(26.08±4.65)mm,最大可游离长度:(52.01±6.18)mm (足母)展肌的神经解剖测量结果:(n=36) 自然分束的中点的左右、前后径分别为:(1.50±0.17)mm和(1.04±0.20)mm 神经分离点的左右径和前后径分别为:(1.23±0.19)mm和(0.83±0.15)mm 自然可分离长度:(49.59±7.38)mm,最大可游离长度:(81.55±10.89)mm 经统计学处理:(足母)展肌和趾短屈肌在神经束中点的截面积上无显著差异,(足母)、趾短伸肌支截面积小于趾短屈肌支或(足母)展肌支的截面积。(足母)展肌支和趾短屈肌支在神经束分离点的截面积上无显著差异。(足母)、趾短伸肌支分离点的截面积小于趾短屈肌支和(足母)展肌支分离点的截面积。(足母)展肌支可游离长度大于(足母)、趾短伸肌支可游离长度,大于趾短屈肌支可游离长度。趾短屈肌支和(足母)展肌支在神经束中点的截面积上无显著差异,趾短伸肌支截面积小于趾短屈肌或(足母)展肌支的截面积。 2、组织学研究: (1)应用Loyez髓鞘染色法显示三组足内肌不同位点有髓神经纤维趾短屈肌、(足母)展肌与(足母)、趾短伸肌神经各束支(组)的不同位点上神经断面经髓鞘染色,有髓神经纤维髓鞘均呈现淡蓝色,轴索不染色,神经纤维周围的结缔组织呈浅灰色,易于辨认。通过显微图像分析系统,可以测算出三组足内肌肌支中点和分离点断面的截面积、神经束截面积以及有髓神经纤维数目等组织学指标,能够为临床臂丛神经损伤重建手内肌功能的手术设计和估计预后提供参考依据。 (2)趾短屈肌、(足母)、趾短伸肌、(足母)展肌神经束支有髓神经计数:(n=6) 三组足内肌在不同位点上神经支截面积为:趾短屈肌支中点:(5.65±0.62)mm~2,趾短屈肌支分离点:(3.98±0.35)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中点:(2.05±0.19)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分离点:(1.54±0.24)mm~2,(足母)展肌支中点:(5.83±0.36)mm~2、(足母)展肌支分离点:(3.61±0.24)mm~2。三组足内肌在不同位点上神经束截面积为:趾短屈肌支中点:(3.63±0.42)mm~2,趾短屈肌支分离点:(2.71±0.44)mm~2,(足母)、趾短伸肌支中点:(1.58±0.20)mm~2,(足母)、趾短伸肌支分离点:(1.19±0.13)mm~2,(足母)展肌支中点:(4.04±0.25)mm~2、(足母)展肌支分离点:(3.14±0.19)mm~2。三组足内肌在不同位点上有髓神经纤维数量为:趾短屈肌支中点:(745.33±97.57)根,趾短屈肌支分离点:(826.17±62.41)根,(足母)、趾短伸肌支中点:(505.33±34.02)根,(足母)、趾短伸肌支分离点:(550.00±56.97)根,(足母)展肌支中点:(936.83±90.34)根、(足母)展肌支分离点:(1064.33±141.24)根。经统计学处理:(足母)、趾短伸肌分离点神经纤维数量小于趾短屈肌分离点神经纤维数量,小于(足母)展肌分离点神经纤维数量。在近端神经纤维不足的情况下,(足母)、趾短伸肌移植后更有可能获得有用的神经再支配。趾短屈肌和(足母)展肌中点和分离点有髓神经纤维数量均无显著差异。(足母)、趾短伸肌中点和分离点有髓神经纤维数量有显著差异,(足母)、趾短伸肌分离点有髓神经纤维数量多于神经束中点的有髓神经纤维数量。三组足内肌中点和分离点神经束截面积均有显著差异,三组足内肌中点神经束截面积均大于三组足内肌分离点神经束截面积。 (足母)、趾短伸肌中点神经截面积小于趾短屈肌中点神经截面积小于(足母)展肌中点神经截面积。 (足母)、趾短伸肌分离点神经截面积小于趾短屈肌分离点神经截面积小于(足母)展肌分离点神经截面积。三组足内肌中点和分离点神经纤维密度均有显著差异,三组足内肌神经束中点神经纤维密度均小于三组足内肌分离点神经束神经纤维密度。 (足母)、趾短伸肌中点神经纤维密度大于趾短屈肌中点神经纤维密度大于(足母)展肌中点神经纤维密度。(足母)、趾短伸肌分离点神经纤维密度大于趾短屈肌分离点神经神经纤维密度大于(足母)展肌分离点神经纤维密度。结论 1、从解剖和组织学的研究结果分析来看,如果选择正中神经鱼际肌支和尺神经深支作为吻合对象修复鱼际肌功能,(足母)、趾短伸肌无论在组织形状、体积和神经支吻合方面都具有明显的优势。 2、为提高神经纤维利用率,应该在手腕部选择运动束支作为足内肌的神经供体。 3、神经蒂切取点宜选在分离点,以(足母)、趾短伸肌支和鱼际肌支吻合成功率高。 4、为使移植的足内肌恢复3-4级肌力水平,以在足内肌神经束分离点吻合为例,至少需要通过吻合口的有髓神经纤维数目:趾短屈肌需要660.94条;趾短伸肌需要440条;(足母)展肌需要851.46条。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2007
【分类号】：R322;R687.2

【参考文献】