Narcotrend与BIS对小儿腹腔镜手术术毕恢复质量监测的临床对照研究

发布时间：2017-12-09 00:21

  本文关键词：Narcotrend与BIS对小儿腹腔镜手术术毕恢复质量监测的临床对照研究

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【摘要】：研究目的： 由于在脑电活动变化方面小儿与成人存在很大区别,其中小儿在不同年龄阶段亦不尽相同。不同年龄的小儿脑电波有相对应的特征,因此关于来自于成人NT和BIS分析结果是否适用小儿麻醉中存在很大争议,理论上脑电图指数年龄愈小的小儿与成人差异愈大。况且很多研究表明小儿的麻醉深度监测中使用NT和BIS尚处于探索研究阶段中。本课题研究Narcotrend与BIS对小儿腹腔镜手术术毕恢复质量监测的可行性并进行临床对比观察,为以后进一步深入研究小儿麻醉深度监测提供临床数据。 研究方法： 选择择期行小儿腹腔镜手术病人60例,包括：斜疝疝囊高位结扎术、鞘膜积液高位结扎术、阑尾切除术、隐睾的睾丸引降术、精索静脉高位结扎术,6-12岁,我们通过剔除患有脑瘫、癫痫等中枢神经系统疾病、发育迟缓以及近期服用过精神类药物的患儿,严格筛选研究对象,尽量避免患儿自身疾病可能产生异常脑电图波形,并要求所有患儿均未用术前镇静药以及术前所有患儿肝肾功能正常以减少干扰研究和产生误差的因素,将患者随机分成A组和B组,每组各30例。懿测仪器：A组为Narcotrend (N组)；B组BIS(B组),麻醉术前30min阿托品0.02mg/kg肌注,患者带补液入室后,麻醉诱导：静脉推注咪唑安定0.1mg/kg、枸橼酸芬太尼4ug/kg、5%七氟醚面罩吸入、阿曲库铵0.6mg/kg,利多卡因表面麻醉,经气管插管后行机械通气,麻醉机行间歇正压呼吸(IPPV), I:E=1:2, VT=8-10ml/kg, RR=15-20,维持PetC0235—40mmHg、 PPaw20—25cmH20。术中A组根据Narcotrend (NT)变化调节用药,术中NT值保持约D0-E2,维持每次分别调节1%七氟醚和0.05pg/(kg-min)瑞芬太尼：B组术中根据BIS值变化调节用药,术中维持BIS40-60,维持每次分别调节1%七氟醚和0.05pg/(kg-min)瑞芬太尼；A组和B组术中用七氟醚和瑞芬太尼静吸复合麻醉维持,术毕消除气腹时停止七氟醚和缝皮最后一针停止瑞芬太尼输注,其他监测项目包括连续监测ECG, BP, HR, SpO2,呼吸末C02；待患儿自主呼吸恢复充分(呼吸频率12次/min,潮气量6mL/kg),吸空气SP02能够维持于95%以上,有吞咽和咳嗽反射时拔除气管插管。术毕对两组气管吸痰评分(tracheal suctioning score, TSS)、Ramsay评分以及意识恢复情况(即L1对刺激无反应、L2呼之睁眼、L3定向力恢复)相对应监测数据进行有效测定。 研究结果： 所研究两组患儿性别、年龄和体重的差别无统计学意义(P0.05)：临床中术毕NT和BIS与气管吸痰评分TSS的相关性,本研究共收集到296个TSS评分(其中Narcotrend组TSS147个,BIS组TSS149个)及相应的NT值与BIS值数据,研究表明随着TSS评分的减少,NT值与BIS值均相应增加,NT组回升的速度和幅度明显大于BIS组,两组TSS1-5得分所对应的NT值与BIS值差别均有统计学意义(P0.05);对于术毕NT和BIS与Ramsay评分的相关性,本研究共收集到357个Ramsay镇静评分(其中Narcotrend组Ramsay镇静评分178个,BIS组Ramsay镇静评分179个)及相应的NT值与BIS值数据,两组Ramsay镇静评分为1-6分所对应的NT值与BIS值也均随着评分的减少而相应增加,其中在Ramsay镇静评分为5-6分区间和Ramsay镇静评分为1-3分区间NT组回升的速度和幅度明显大于BIS组,且两组样本相同Ramsay评分点所对应的NT值与BIS值的差别有统计学意义(P0.05)；而Ramsay4分对应的NT值与BIS值的差别无统计学意义(P0.05)；另外,关于术毕NT和BIS与意识恢复不同阶段(即L1表示对刺激无反应、L2表示呼之睁眼和L3表示恢复定向力)的相关性,随着患儿意识的恢复,对应的NT值与BIS值随之相应增加,两组Ll和L2观察点对应的NT值与BIS值之间差别无统计学意义(P0.05)；而患儿恢复定向力时NT组回升的速度和幅度明显大于BIS组,L3观察点对应的NT值与BIS值之间差别有统计学意义(P0.05)。 研究结论： 有效并准确评估和监测儿童特别是婴幼儿的麻醉深度是一个尚有待解决的术中监测难题,以往经验麻醉医师多通过血流动力学变化来评估麻醉深度,具体就是患儿术中的血压、心率的变化以及是否流泪、出汗等相应情况,但这种方法不够准确,因受太多因素干扰不能作为金指标,无法直接对患者术后恢复质量变化状况评估并量化。显而易见身麻醉手术中有效监测麻醉深度不仅有助于降低药物过量使用所产生的不良反应,缩短患儿在麻醉复苏室的滞留时间,提高麻醉及术后恢复质量。然而不合理用药的原因通常是复苏期麻醉医生对患者恢复过程中意识水平的恢复的误判有关,误判的结果可能导致一系列不良并发症的发生比如呼吸抑制、反流误吸,不及时纠正低体温、低血糖、过量阿片药以及肌松药可导致延迟苏醒,延长患者在复苏室的滞留时间。因此保证围手术期顺利平稳准确有效的麻醉深度监测显得尤为重要,术中患者意识水平的变化对于消除术中有害刺激影响,减少并发症的发生以及缩短苏醒时间具有非常重要的意义。本研究临床观察中NT值受气腹影响并不明显,从气腹开始至消除气腹,NT值波动不大,无临床意义的明显差异。以NT监测作为增加麻醉深度监测的可靠性指标是可行的,它可以大大降低利用临床经验判断意识恢复程度所带来的不可靠性,可以减低气腹对血流动力学的影响造成误判的发生几率。本研究临床所见BIS反映皮质脑电活动,与吸入麻醉药和静脉麻醉药脑内药物浓度相关性高,而且预测意识水平通过BIS值来实现被证明是可行的。诱导期观察对象术中监测的NT值与BIS值随着吸入七氟醚浓度增加而逐渐降低,但降低的幅度和速率有明显的不同,NT组数值达到20左右就出现稳态,尽管加大吸入浓度,NT值下降的幅度很少；BIS组数值达到30左右,即使增加吸入浓度,BIS值波动也不大。因而推论在诱导阶段NT与BIS相比较可能更快捷更有效反映麻醉深度的变化状态。另外处于发育阶段的小儿脑组织,对于麻醉调控能力欠佳,常常难以达到稳态,表现在NT值与BIS值骤升骤降频繁波动。麻醉维持期与麻醉诱导就大一样了,由于术中NT组要求维持在D0-E,而BIS组要求控制在BIS值40-60,NT与BIS在波动范围内,所需吸入七氟醚浓度变化的幅度差异不明显。临床发现麻醉诱导时NT数值下降幅度和速率都比BIS大,然而在麻醉恢复期中NT数值回升幅度和速度也比BIS大,我们得到结论NT反应麻醉深度更具优势,分析原因可能与麻醉深度监测仪器采集数据的方式和速率有关,也可能NT比BIS有更强的抗干扰能力有关。不足的是,同BIS一样NT麻醉深度监测仪也存在不能正确评估麻醉中镇痛水平的问题。然而NT和BIS作为的客观指标能够有效反映全麻恢复期患者的意识水平变化并为拔管时机及时提供数据支持。本研究中在恢复期意识恢复过程中由于患儿有不同程度的自主体动,采集到NT与BIS数据可能受不同程度的干扰,出现或多或少的误差,发现两者对脑电信号的处理速度和方式的不同导致术毕恢复期苏醒时其数值的变化程度不尽相同,随着意识水平的恢复,NT值回升速率比BIS更快,研究对象呼之有反应时的即刻数值NT组明显高于BIS组,从本研究数据显示,NT与BIS均能可靠监测6-12岁患者吸入不同浓度七氟醚的相应麻醉深度,NT组数据波动比BIS组更灵敏,均可作为临床麻醉深度一个有效的监测手段。本研究表明,NT监测6岁至12岁儿童麻醉深度的效能与成人相近。NT和BIS反映的麻醉深度信息随着年龄增长而脑电图形式会发生明显的改变,也会出现很大变异,其归咎于小儿中枢神经系统发育状况在不同年龄阶段差异很大；患者清醒时NT和BIS回升都会有一个滞后期,但NT值下降后的回升速度比BIS值快,我们考虑可能与中枢系统不同部位脑电信号激活速度的不同或者NT记录间歇时间和方式不同有关系。NT监测使用的耗材费用比较低,可使用普通心电图电极实施正常监测,电极片安放不受位置限制；BIS只能贴于固定位置才能采集到可靠信号并运算出准确的麻醉深度数据。NT数值较BIS数值波动性小,数据的采集和处理较快,研究证实对于预测全麻苏醒期恢复质量变化,NT优于BIS。因此,NT值与BIS值与术毕恢复质量具有明确的相关性,能够有效反映6-12岁小儿腹腔镜手术全麻恢复期镇静水平和意识恢复水平的变化。患儿术毕恢复期的NT值与BIS值随TSS评分、Ramsay镇静评分和意识恢复程度的变化而变化。与BIS相比,NT在适合手术麻醉状态时数值下降趋缓,而苏醒期回升速度较快,反映恢复质量性能NT略优于BIS。NT和BIS在镇静程度方面存在盲区,在叠加区敏感度大幅下降,临床工作中应结合其他手段进行联合监测以弥补不足。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R726.1

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