择期剖宫产对足月儿呼吸道水钠离子转运及肺表面活性物质表达的影响

发布时间：2018-07-18 12:24

【摘要】：在现代产科实践中,部分产妇会选择(或被选择)在没有出现规则宫缩前,采用择期剖宫产(elective cesarean section, ECS)方式将胎儿娩出。虽然,择期剖宫产可能减少产妇分娩过程中的疼痛,一定程度上减少分娩过程中阴道损伤及尿道不适感的发生。然而,一些临床资料证实：择期剖宫产亦会导致一定比例的新生儿生后因为不能很快适应宫外环境,而出现一系列与呼吸系统相关的临床问题。其中,部分新生儿会发展为严重的呼吸功能衰竭,危及其生命。近年来,西方发达国家的择期剖宫产分娩比例亦有一定程度的上升,其主要原因是第一胎采用剖宫产分娩后,第二胎放弃自然分娩人群比例明显增高(剖宫产后自然分娩,vaginal birth after cesarean, VBAC),以及初次剖宫产率的轻度上升。与之不同的是,我国的择期剖宫产率近几年虽然上升趋势有所减缓,但择期剖宫产率却一直维持在较高水平,其主要原因是较高的初次剖宫产率,其中还包括了约10-15%没有明确医学指证的择期剖宫产。2010年世界卫生组织的报告指出,中国已经成为剖宫产世界第一大国,总剖宫产率达46.2%,在某些城市甚至达到更高水平。我们认为,导致我国相对较高的择期剖宫产分娩率的原因是多方面的：有医学因素原因,亦存在非医学因素原因。对产科医生而言,择期剖宫产分娩的可控性更强,分娩过程中发生损伤的概率相对较低,出现医疗不良事件或后果的概率亦较小。对产妇而言,择期剖宫产意味着分娩过程中的疼痛或不适感相对减少,由分娩过程导致的心理应激程度相应减小。但是,不论产科医生还是产妇都忽略了另一个重要的生命个体—新生儿。一些临床资料提示：即使对呼吸系统相对成熟的足月新生儿,择期剖宫产分娩亦可能导致其呼吸系统疾病的发病率增加。这些新生儿呼吸系统疾病可能包括：新生儿暂时性呼吸困难(transient tachypnea of newborn, TTN),呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome, RDS)以及新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)等。 TTN是新生儿最常见的早期呼吸系统疾病之一,其主要病因是新生儿生后一定时间内,肺泡腔内的液体量相对较多。该病多发生于足月儿或近足月儿。过去认为,剖宫产分娩过程缺少产道挤压,引起肺液残留量增多是导致该病发生的主要原因。近年来,随着对呼吸道上皮细胞钠离子通道(amiloride sensitive epithelial sodium channels, ENaC)研究的逐步深入,人们对此问题有了更深入的了解。目前认为：肺泡上皮细胞ENaC功能下降可能是导致生后肺泡腔内液体重吸收障碍最主要原因。虽然,ENaC各亚单位数量在胎儿呼吸道上皮细胞的分布情况不完全相同,不同部位ENaC各亚单位的表达水平亦有差异,但是,由于胎儿在宫内生长过程中,整个呼吸道上皮细胞ENaC基本处于相似的微环境中。在受到某些刺激因素后,其表达水平或功能在调整方向上基本一致。有关研究已证实：鼻粘膜上皮细胞ENaC的表达水平在一定程度上能代表肺泡上皮细胞ENaC的表达水平。部分临床研究亦证实：新生儿的某些肺部疾病与鼻粘膜上皮细胞ENaC的表达水平存在一定的相关性。到目前为止,虽然已有少量研究分娩方式对ENaC影响的文献报道,但是研究结论并不一致。 RDS是另一种常见的新生儿呼吸系统疾病,主要发生在胎龄较小的早产儿。近年来,发生此疾病的足月新生儿有所增加。相关研究认为：肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)量减少或功能不足是导致RDS发生的主要原因,肺液重吸收障碍亦可能参与RDS发病过程。板层小体(lamellar bodies, LB)为多层的细胞内容物,作为PS储备器被分泌进入肺泡,接触肺液后形成展开的管状小体,大小约1-8um,是生后PS大量聚集的主要场所；LB可以通过肺液运动进入羊水中。因此,通过检测羊水中板层小体数量(lamellar bodies count, LBC),可以间接了解PS水平,进而评估胎肺的成熟情况。相关研究均证实：LBC是一种简单且可靠的,用于判断胎肺成熟的方法。ATP结合盒A3(Adenosine triphosphate-binding cassette transporter A3, ABCA3)系一种1704氨基酸多肽,是转运蛋白家族成员之一。其主要存在于Ⅱ型肺泡上皮细胞内板层小体的特定膜表面。ABCA3是诱导LB形成,调节PS相关脂质转运的重要蛋白,其水平在妊娠后期明显增加,这与PS的快速增长期非常吻合。此外,一些严重足月儿呼吸窘迫综合征已被证实与此蛋白功能异常有关。少量研究提示：ABCA3可能参与Ⅱ型肺泡上皮细胞的胞吐PS过程。由此可见,ABCA3对PS组装和转运具有非常重要的作用。目前,有关分娩方式与PS组装及转运的研究文献极少,尚无涉及分娩方式对ABCA3表达影响的文献报道。基于上述研究背景以及一些尚不确定的因素,本研究拟在回顾性临床病例资料分析结论的基础上,进一步开展前瞻性临床对照研究。通过比较择期剖宫产和自然分娩新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC各亚单位mRNA表达和ENaC各亚单位蛋白水平的差异,揭示ENaC水平下降可能是导致择期剖宫产后新生儿呼吸系统疾病发生的重要原因。此外,本研究还通过比较择期剖宫产和自然分娩新生儿羊水LBC及LB膜表面ABCA3表达的差异,论证分娩方式对PS水平以及PS组装和转运过程的影响。我们希望本研究能为择期剖宫产分娩后新生儿呼吸系统疾病的发病机制及相关疾病的治疗提供一定理论依据。第一部分择期剖宫产对新生儿早期呼吸系统疾病的影响目的： 1.总结2006年7月至2008年12月在同一医院分娩,胎龄37+0-41+6周的新生儿相关临床资料。 2.比较不同分娩方式(择期剖宫产以及自然分娩)对新生儿早期呼吸系统疾病的影响。方法：回顾性病例资料分析 1.收集2006年7月至2008年12月在同一家医院分娩,符合研究条件的新生儿临床资料。 2.比较择期剖宫产分娩和自然分娩的新生儿早期呼吸系统疾病发生情况。 3.建立多因素Logistic回归模型,分析与新生儿早期呼吸系统疾病发生相关的围生期因素,特别关注择期剖宫产因素。结果： 1.2006年7月至2008年12月,在我院分娩的胎龄≥37周新生儿共21164例,符合本次研究纳入标准的新生儿共19123例,约占足月儿总分娩数的90.4%。纳入研究的新生儿中,男性占51.7%(9896/19123),胎龄主要集中在38+0-40+6周,占总研究人数82.1%(15706/19123),正常出生体重(2500-4000克)占91.2%(17440/19123)。母亲平均生育年龄为28.8±3.6岁,90.0%(17210/19123)母亲系初次分娩,69.6%(13310/19123)母亲居住地为城市,9%(1721/19123)母亲妊娠期患有一种或以上妊娠合并症。纳入研究人群中,择期剖宫产率为64.4%(12310/19123),自然分娩率为35.6%(6813/19123)。 2.择期剖宫产分娩新生儿与自然分娩新生儿比较：出生体重大,出生胎龄小TTN和RDS发病率及新生儿重症监护入住率增加；此外,新生儿产伤发生率及缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)发生率低,1分钟Apgar评分较高(P0.05)。择期剖官产分娩产妇与自然分娩产妇比较：母亲年龄大,妊娠并发症或合并症发生率高,妊娠次数多(P0.05)。 3.多因素Logistic回归分析提示：择期剖宫产分娩,出生体重低,1分钟Apgar评分≤7分,均是TTN发病的独立危险因素(P0.05)；尚不能证实择期剖宫产是足月儿RDS发病的独立危险因素(P=0.051)。结论： 1.研究期内,择期剖宫产分娩是我院新生儿分娩的主要方式。 2.择期剖宫产是TTN的独立危险因素。 3.择期剖宫产可能导致足月儿RDS发病率增加。第二部分择期剖宫产对足月新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC影响的相关研究目的： 1.比较择期剖宫产分娩和自然分娩新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC各亚单位mRNA表达水平的差异。 2.比较择期剖宫产分娩和自然分娩新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC各亚单位蛋白水平的差异。方法：前瞻性临床对照研究。 1.在出生后15-30分钟内,采集择期剖宫产和自然分娩新生儿鼻粘膜上皮细胞。 2. Real time RT-PCR法检测新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC各亚基nRNA表达水平 3. Western blot法检测新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC各亚基蛋白水平。结果： 1.本部分研究纳入足月新生儿共306例：择期剖宫产和自然分娩各153例。择期剖宫产分娩新生儿中有2例因TTN入住NICU,两组新生儿均未发生RDS。 2.择期剖宫产剖宫产分娩足月新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC a, p以及γmRNA的相对表达量分别为(0.041±0.080,0.010±0.020,以及0.021±0.018),均低于自然分娩足月新生儿(0.056±0.039,0.016±0.014以及0.026±0.025)差异均有显著性统计学意义(P0.05,P0.01,P0.05) 3.择期剖宫产和自然分娩,胎龄37+0-37+6周新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC α亚单位mRNA的相对表达量分别(0.033±0.104和0.041±0.063),ENaC β亚单位mRNA的相对表达量分别(0.007±0.032和0.014±0.031),均低于相同分娩方式分娩的其他胎龄足月新生儿,差异有统计学意义(P0.05)；相同方式分娩,不同胎龄的足月新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC γ mRNA的相对表达量比较,差异无统计学意义(P0.05)。 4.择期剖宫产新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC α蛋白水平表达和自然分娩比较,差异无显著性统计学意义(1.00±0.05,versus1.03±0.12, P0.05),而择期剖宫产分娩新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaCβ及ENaCγ蛋白水平表达明显低于自然分娩新生儿,差异均有统计学意义(分别为1.00±0.2, versus0.30±0.30, P0.01和1.00±0.1,versus0.50±0.06, P0.05) 结论： 1.择期剖宫产新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC α,β以及γ各亚单位mRNA水平较自然分娩下降。 2.足月新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaC α,β亚单位：mRNA的水平受胎龄影响。 3.足月新生儿鼻粘膜上皮细胞ENaCβ以及γ亚单位蛋白水平更容易受分娩方式的影响。第三部分择期剖宫产对足月新生儿羊水板层小体数量及其膜表面ABCA3表达的影响目的： 1.比较择期剖宫产分娩和自然分娩新生儿羊水板层小体计数的差异。 2.比较择期剖宫产分娩和自然分娩新生儿羊水板层小体膜表面ABCA3蛋白表达的差异。方法：前瞻性临床对照研究。 1.通过全血细胞检测仪血小板通道检测羊水中LB数量,比较择期剖宫产和自然分娩新生儿羊水LBC的差异。 2.采用不同蔗糖浓度梯度离心法分离羊水不同成分,富集LB并通过透射电子显微镜验证。 3.运用流式细胞方法检测择期剖宫产和自然分娩新生儿LB膜ABCA3表达情况,通过平均免疫荧光强度和阳性细胞率比较择期剖宫产和自然分娩对LB膜表面ABCA3表达的影响。结果： 1.择期剖宫产分娩,胎龄37+0-37+6周新生儿羊水板层小体计数为(77±23×103/u1),低于自然分娩新生儿(89±35×103/u1),差异有显著性统计学意义(P0.05)。采用择期剖宫产或自然分娩胎龄37+0-37+6周新生儿的羊水板层小体计数,均明显低于相同方式分娩,胎龄在38+0-41+6周新生儿,差异有显著性统计学意义(P0.05)。 2.羊水中板层小体在透射电镜下观察：大小约为5um左右,结构相对疏松,板层小体内部和外部均可见相对致密的嗜锇染大小约0.1-0.5um相对致密颗粒。 3.通过设立LB阴性对照管,我们发现20例阳性管ABCA3平均荧光强度(39.08±10.92),ABCA3阳性细胞率(46.81%±10.75%),均高于20例阴性管平均荧光强度(10.21±2.14),ABCA3阳性细胞率(6.32%±1.42%),差异均有显著性统计学意义(P0.05) 4.10例择期剖宫产分娩羊水LB膜表面ABCA3平均荧光强度(35.2±9.84),ABCA3阳性细胞率(46.07%±10.31%),均高于10例自然分娩羊水平均荧光强度(22.59±4.98),ABCA3阳性细胞率(34.92%±6.69%),差异均有显著性统计学意义(P0.01)。结论： 1.相对于自然分娩,择期剖宫产分娩的胎龄37+0-37+6周新生儿肺表面活性物质水平偏低,而此差异在胎龄≥38周的新生儿中不明显。 2.不论采用何种方式分娩,足月新生儿肺表面活性物质随胎龄增加仍有一定增长。 3.择期剖宫产分娩新生儿LB膜表面ABCA3表达存在一定程度代偿性增加。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R722.1

【参考文献】