肥胖儿童代谢状态与高血压关系的前瞻性队列研究

发布时间：2018-11-03 14:44

【摘要】：[背景]近10年,不论发展中国家还是发达国家,儿童青少年肥胖患病率均以惊人的速度增长。在中国,随着经济的快速发展,1993-2009年17年间,儿童青少年一般性肥胖与腹型肥胖的患病率分别从6.1%与4.9%增至13.1%与11.7%,呈显著的增长趋势。全国学生体质与健康调查显示,1985-2010年7-18岁学生超重和肥胖的发生呈爆发式增长,超重与肥胖标化患病率从0.2%上升至8.1%,流行趋势进一步扩大。研究表明肥胖与疾病发病率及远期死亡率密切相关,而超重或肥胖儿童更容易伴随诸多心血管疾病危险因素,包括血脂异常、原发性高血压以及代谢综合征,并且儿童期体重状态可作为预测成年期肥胖、高血压甚至死亡率的重要因素。然而肥胖群体中存在广泛的个体差异,并不是所有的肥胖均伴随心血管代谢危险因素,因此,肥胖联合代谢组分形成了一系列不同的“肥胖表型”。其中最引起关注的为“代谢正常肥胖(metabolically healthy obese, MHO)"表型以及这种“良性”表型与疾病远期发病率及死亡率之间关系的争议。MHO表型指肥胖中一部分个体虽然具有较高的体重指数,但表现为代谢正常,可能存在一定的保护机制或对肥胖相关代谢异常发生有更强的抵抗。更为重要的是MHO表型的个体在体重干预中并没有显著地降低心血管代谢风险,并且在早期生活方式干预、肥胖手术以及药物干预中也并不受益。因此,鉴于肥胖的流行,对于肥胖的预防与治疗不能采取“一刀切”的方法,有必要考虑肥胖个体间较大的变异性产生的不同肥胖亚群,对肥胖进行分层从而将真正处于心血管疾病危险的个体即“高危肥胖”鉴别,制定适宜的并有针对性的治疗和干预策略。同样在正常体重者中有一部分个体虽然体重正常,但表现与肥胖相关的代谢异常,称为“代谢异常正常体重(metabolically unhealthy normal-weight, MUNW)"表型。有研究证实,MUNW表型患高血压及心血管疾病的风险显著增高,且与MHO表型相比,MUNW的个体有更大的心力衰竭的风险。因此,及时有效地从正常体重者中识别MUNW表型的个体对心血管代谢性疾病的预防有重要意义。目前关于MHO和MUNW表型与心血管疾病关系存在争议,且潜在机制也没有完全明确,存在争议的原因可能与定义不统一、年龄、种族及随访时间有关。另外,当前传统心血管疾病代谢危险因素并不能完全涵盖代谢异常的范围,炎症、尿酸及载脂蛋白等其他代谢危险因素可能在一定程度上解释MHO及MUNW表型与心血管疾病结局的关系。研究表明脂肪因子如瘦素,脂联素是儿童青少年肥胖、代谢综合征、2型糖尿病及心血管疾病重要的生物标志物,但关于脂肪因子是否可做为MHO及MUNW表型发生心血管疾病的有效预测因子还不清楚。高血压是心血管疾病死亡率的一个重要预测因素,流行病学研究显示成人高血压起源于儿童,而越来越多的证据表明原发性高血压在儿童青少年中可以检出和普遍存在,对健康有潜在的长期危害。肥胖是儿童青少年高血压最强的、一致和独立的危险因素。近年来随着儿童肥胖率的持续增加,导致高血压的患病率(发病率)以及伴随的成人心血管疾病危险性也逐渐增加。因此探讨MHO及MUNW表型与高血压发生风险之间的关系可在一定程度上解释MHO与MUNW表型与心血管疾病事件及死亡率之间关系的争议性。关于不同体型表型与心血管事件的关系及其潜在机制在成人中已有研究,但仍缺乏来自前瞻性队列研究的证据。鉴于有害的心血管代谢表型开始于青少年时期并可持续到成人,儿童期心血管代谢危险因素可预测成人MHO表型。因此青少年时期是采取措施干预有害的生活行为习惯进而预防代谢异常肥胖持续到成人的关键时期。目前我国儿童青少年肥胖和高血压患病率处于较高水平且呈快速的增长趋势,因此更好地了解MHO及MUNW表型流行现状,决定因素以及与疾病结局之间的关系对肥胖及相关疾病的预防、管理和治疗策略的制定有重要的公共卫生与临床实践意义。因此,本研究首先通过横断面研究了解儿童中不同体型表型患病率情况,临床及代谢特点,探讨不同体型表型与血压的关系；进而采用前瞻性队列研究方法探讨不同体型表型对高血压发病风险的预测,并探讨脂肪因子与不同体型表型关系及在高血压发病中的作用,从而为制定适宜的肥胖治疗和干预策略提供科学依据。[目的]1.了解儿童不同体型表型患病率及特点,探讨不同肥胖表型与血压的关系。2.探讨儿童不同体型表型对高血压发病风险的预测。3.探讨儿童脂肪因子与体型表型的关系及对高血压发病风险的影响。[方法]研究对象来自于北京市儿童青少年代谢综合征研究(Beijing Child and Adolescent Metabolic Syndrome, BCAMS)总样本中6-18岁儿童青少年人群。该研究为现况调查,于2004年采用分层随机整群抽样方法,将全市18个区(县)按照目前行政区自然划分的8个城区和10个郊区(县)分为两层。然后随机抽取4个城区与3个郊区,在上述7个抽样区(县)以小学(6-12岁)和中学(13-18岁)为抽样单位进行随机整群抽样,共19593名来自22所小学与7所中学儿童青少年组成代表性样本。以该样本中的完成人体测量、血压测量、空腹静脉血检测及标准问卷调查的人群共5053人组成本次研究的随访队列基线人群。于2010年12月对仍在学校的2661人进行随访,实际参加随访体检者为1474人,其中非高血压儿童为1 184名。调查内容包括生活行为标准问卷(包括儿童基本特征、出生信息、生活行为因素,父母文化程度,心血管疾病家族史等)、人体测量(包括身高、体重、腰围、体脂百分比)、临床检查(包括血压测量及青春期发育)与实验室生化指标检测(包括空腹血糖、血脂四项、胰岛素及脂肪因子)。计算体重指数BMI。7-18岁儿童青少年超重与肥胖采用中国肥胖问题工作组(Working Group on Obesity in China,WGOC)推荐的“中国学龄儿童超重、肥胖分类标准”,6岁儿童采用2000年美国疾病预防控制中心生长曲线BMI的P85与P95分位值。腹型肥胖采用中国儿童青少年同年龄,性别腰围-P9o分位值诊断。高血压诊断：6-17岁儿童青少年以SBP和／或DBP≥同年龄、性别P95分位值,18岁及以上高血压诊断以SBP≥140mmHg和／或DBP≥90mmHg,或正在服用降压药。代谢状态以代谢综合征组分或胰岛素抵抗定义,代谢综合征采用美国国家胆固醇教育计划Ⅲ(NCEP-Ⅲ)定义的美国青少年代谢综合征标准,以下列5项指标中出现2项及以上异常为代谢异常：①腰围≥年龄、性别别P90;②SBP和／或DBP≥年龄、性别别P9o；③甘油三酯≥1.24mmol/L；④高密度脂蛋白胆固醇≤1.03 mmol/L:⑤空腹血糖≥5.6mmol/L.以胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)大于3.0定义为胰岛素抵抗。研究对象按照BMI联合代谢状态分为6种体型表型：代谢正常正常体重、代谢正常超重、代谢正常肥胖(MHO)；代谢异常正常体重(MUNW)、代谢异常超重与代谢异常肥胖。用Epidata3.0软件录入数据,SPSS20.0软件进行数据统计分析,分析方法包括单因素方差分析(ANOVA)、χ2检验、协方差分析及多元logistic回归等。[结果]1.不同体型表型患病率及特点1)总人群中,MUNW、MHO与代谢异常肥胖表型患病率分别为2.9%,15.5%与32.2%；胰岛素抵抗正常体重、胰岛素敏感肥胖与胰岛素抵抗肥胖表型患病率分别为1.4%,35.2%与13.3%。正常体重者中,MUNW表型与胰岛素抵抗正常体重患病率分别为7.6%和3.7%。肥胖者中,MHO表型与胰岛素敏感性肥胖患病率分别为32.4%和72.6%。2)与代谢异常肥胖表型相比,MHO表型表现为较低的BMI、WC、FMP、TG、LDL-C、 SBP.DBP.空腹血糖以及较高的HDL-C水平(均PO.01)。与胰岛素抵抗肥胖表型相比,胰岛素敏感肥胖表型年龄较小,以青春前期者居多,表现为较低的BMI、WC、FMP.SBP.DBP.TG.空腹血糖、胰岛素及较高的HDL-C水平(均P0.01)。2.不同体型表型与血压的关系1)不论代谢正常或异常,SBP和DBP水平均随着BMI的增加而增加。MHO表型血压水平(SBP:108±12mmHg；DBP:71±9mmHg)显著高于代谢正常正常体重表型(SBP:99±11mmHg；DBP:63±9mmHg)(P0.05).MHO表型高血压患病风险为代谢正常正常体重表型的2.74倍(1.52-4.93)。代谢异常肥胖患高血压的风险高于MHO表型。MUMW表型与高血压无显著关联。2)胰岛素抵抗肥胖血压水平(SBP:112±11mmHg；DBP:72±8 mmHg)显著高于胰岛素敏感肥胖表型(SBP:96±7mmHg；DBP:59±7mmHg),P0.05.胰岛素敏感肥胖表型患高血压风险为胰岛素敏感正常体重表型的4.05倍(2.4-6.76)。3.不同体型表型对高血压发病风险的预测1)不论代谢正常或异常,高血压发病率均随着BMI增加而增加,肥胖者高血压的发病率高于超重和正常体重。2)与代谢正常正常体重表型相比,代谢正常超重与MHO表型均可显著增加高血压发病风险,OR值及95%CI分别为2.07(1.12-3.84)与6.03(3.84-9.44)。胰岛素敏感肥胖表型发生高血压的风险是胰岛素敏感正常体重表型的4.94倍(2.95-8.26)。MUNW表型及胰岛素抵抗正常体重表型均与高血压发病风险无显著关联。4.脂肪因子与体型表型的关系及对高血压发病风险的影响1)MHO表型瘦素(10.67 ug/L)水平,瘦素／脂联素比(0.95)显著高于代谢正常正常体重表型(1.13 ug/L,0.06)；脂联素水平(12.06 ug/L)显著低于代谢正常正常体重表型(15.62 ug/L),均PO.05。MHO表型高瘦素血症(43.2% vs 2.0%),低脂联素血症(27.5% vs 15.4%)及高瘦素／脂联素比(41.3% vs 3.3%)的异常率均显著高于代谢正常正常体重表型,均P0.05。2)异常脂肪因子联合MHO表型可增加显著高血压发病风险,且高于单纯MHO组,OR值及95%CI分别为：低脂联素：7.30(3.08-17.36)；高瘦素：5.49(2.69-11.20)；高瘦素／脂联素比：6.53(3.19-13.33)。[结论]1.MHO表型及胰岛素敏感肥胖表型在儿童中较为普遍；与代谢异常肥胖表型相比,MHO表型的特点表现为较低的BMI、WC、FMP及代谢水平。2.与代谢异常相比,血压水平及高血压发病更多地受到肥胖的影响。相同体重状态下,代谢异常表型高血压的发病率高于代谢正常表型。3.MHO表型均可增加高血压发病风险,而MUNW表型及代谢异常非腹型肥胖表型均不增加高血压发病风险。因此,在儿童中MHO表型并不是一个良性状态,临床实践中区分MHO与MUNW表型的潜在意义是有限的。4.异常脂肪因子可能在MHO表型与高血压发病关系中起一定的作用。因此在临床实践和科学研究中应重视非传统心血管代谢危险因素在定义“代谢正常”肥胖表型中的作用。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R723.14;R725.4

【参考文献】