儿童金格杆菌骨关节感染：566例的回顾性研究

发布时间：2019-04-11 08:04

【摘要】：研究背景儿童骨关节感染(OAls)是在儿童骨科疾病中导致入院的常见原因。由于严重和持久的后遗症风险非常高,因而对儿童造成的影响是非常大的,所以对于儿童骨关节感染我们需要早期诊断、确定病原菌以便选择合适的抗生素、及时的医疗干预如相关抗生素应用及外科引流。根据感染部位的不同,可表现为骨髓炎(OM)、化脓性关节炎(SA)、或两者皆有(如骨髓炎合并相邻关节化脓性关节炎)以及椎间盘炎。根据感染来源不同可将其分为：血源性感染;临近感染部位转移性感染；原发灶转移性感染。骨关节感染必须早期诊断,立刻治疗。在菌培结果出来前可先经验性抗生素治疗,抗菌谱覆盖常见病原菌。菌培结果往往出来很晚,而且很多时候菌培结果都是阴性。另外,培养标本一般来源于感染部位和/或三分之一到三分之二的患者的血液。流行病学研究显示,感染菌以革兰氏阳性菌为主,各年龄组最常见的感染菌即金葡菌。除金葡菌外,革兰氏阴性菌、B群链球菌及念珠菌常见于新生儿骨关节感染。自20世纪80年代以来,金格杆菌所引起的小于4岁儿童的骨关节感染显著增高。有报导指出,金格杆菌是引起6个月至48个月儿童骨关节感染最常见的病原菌。首次有人报导是四金格杆菌十多年前,这种革兰氏阴性、奈瑟氏菌科家族β-溶血成员被认为较少引起人类疾病,从感染关节、骨及心脏瓣膜培养出来也鲜有报导。一次偶然的实验将滑膜液和骨分泌物接种到全血培养皿上培养出金格杆菌,使得人们开始对这一新发现的导致儿童感染微生物提高认识。金格杆菌是β溶血性需氧兼性厌氧革兰氏阴性杆菌,是儿童口咽部位的一种常见共生菌群。几乎不见于年龄小于6个月的儿童,儿童在出生6个月后第一获得金格杆菌,在出生后12到24个月后,其繁殖率增长至9%-12%,此后,儿童金格杆菌携带率下降,在小于4岁的儿童中,金格杆菌的携带率近10%。3岁时金格杆菌携带率逐渐下降,学龄儿童及成人的携带率更是非常低,表明随着免疫系统的逐渐完善,清除口咽部这些共生菌的能力也在逐渐增强。近年来,随着培养方法的提高以及核酸扩增技术的临床应用使得金格杆菌成为儿童骨关节感染的非常重要的致病菌。一些文献报导,目前金格杆菌占到儿童骨关节感染培养阳性结果的5%到29%,2岁以下儿童化脓性关节炎的48%。一些国家已经认识到金格杆菌是引起6-48个月儿童骨关节感染的主要病原菌,占到所有骨关节感染致病菌的48%到82%,并且是儿童医院幼儿爆发性肌肉骨骼系统感染的主要原因。尽管有大量文献报导因金格杆菌导致儿童骨关节感染,但多数人对其认识还不足,金格杆菌引起儿童骨关节感染的能力被低估。这很可能影响我们的及时诊断,正确抗生素的使用以及因此而带来的一系列不利的后果。自2000年以来,就没有文献使用现代综合分析对大量详细案例样本进行分析为金格杆菌引起的骨关节感染提供的流行病学、临床和生物学特性、诊断及处理方式。研究目的和意义1、主要目的是总结自2000年来发表的金格杆菌引起儿童骨关节感染的相关文献给出的经验。2、突出儿童金格杆菌骨关节感染的主要和基本特征,包括流行病学、临床和生物学特性、诊断方法、影像学检查、外科以及抗生素治疗及其预后。3、提高大家对引起儿童骨关节感染的这一少见、革兰氏阴性病原菌的认识。方法和材料检索方式：我们使用关键词：Kingella kingae, Osteoarticular infection, Osteomyelitis, Arthritis, Osteoarthritis, Spondyiodiscitis, and Pediatric在PubMed数据库上检索2000年1月至2014年6月的相关文献。检查所有英文相关研究的参考文献及摘要,将只含英文摘要非英文全文的研究予以剔除。先不考虑其数据是否充足,纳入的是英文全文的儿童金格杆菌骨关节感染的研究或单个病例报导、或系列病例报导。这一步之后,再将每个纳入研究的参考文献进行整理检查以便再次确保无遗漏相关文献,纳入我们需要的文献。纳入标准含儿童金格杆菌相关骨关节感染的记录,如化脓性骨关节炎、骨髓炎及椎间盘炎；通过培养或核酸扩增方式(PCR技术)从关节液标本、骨穿或血液中确切分离出金格杆菌。关节液标本或骨穿液培养阴性的标本但血液样本培养阳性同时有临床症状及影像学指出骨关节感染同样纳入研究。血液培养阳性但临床症状及影像学阴性的案例进行剔除。只能通过培养或PCR技术对咽拭子样本分离出金格杆菌伴有或不伴有一个确切骨关节感染的诊断时同样予以剔除数据采集和分析提取基本人口学资料、临床和实验室特征如入院体温、既往病史、骨关节感染类型、感染的解剖部位、炎性标志物、培养方式、PCR技术、治疗结果。治疗方式的相关信息如外科及抗生素治疗、影像学资料包括平片、CT、MRI、骨扫描及超声结果。主要结果共纳入28篇文献566例金格杆菌骨关节感染儿童患者。由以下国家报道的：法国,瑞士,以色列,美国,澳大利亚,比利时,奥地利,加拿大,西班牙,伊朗。人口学特征1、年龄、性别、季节分布510例患者的平均年龄或年龄中位数为11.8月到24月,最小为4个月大,最大为8岁。这510例患者中有超过80%介于4个月到4岁之间。291例儿童患者中男女比为1.14：1(155例男童,136例女童)。94例儿童患者的发病季节分布为秋季42.55%,冬季26.6%,春季25.53%,夏季5.32%。临床特征2、既往史及并发病131例患者中有73例(55.7%)金格杆菌感染前一周内有其他疾病,这73例患者中,60例(82%)为上呼吸道感染(URTI),9.6%有口腔黏膜病变,2.74%有中耳炎,1.37%口腔炎,1.37%鼻塞,1.37%有外伤史。另有4.1%有胃肠炎症状(腹泻)。3、症状持续时间352例患者发病至入院的平均或中位时间可统计,介于1天到22.3天。86%患者发病至入院时间小于8天。4、入院体温354例患者的入院体温有记录,平均或中位体温为36.8℃到38.7℃。40%患者的平均或中位体温正常(38℃),56%患者的体温轻微升高(38.3℃),4%的患者低于38.7℃。因此,96%患者的平均或中位入院体温低于38.3℃。感染指标5、外周血WBC、CRP、ESR394例患者有WBC资料,平均或中位WBC为9.3x109/L到14.8x109/L。385例患者有CRP资料,平均或中位CRP为12.7mg/L到39mg/L。235例患者有ESR资料,平均或中位ESR为34.3mm/h到55mm/h6、骨关节感染类型和部位553例患者进行了感染类型分类,其中,金格杆菌引起的化脓性关节炎最常见,占到73.06%,接下来就是骨髓炎占15.73%,椎间盘炎占5.43%。最常受累关节为膝关节(46%),然后是髋关节(15.95%)和踝关节(15.41%),同时,腕关节(7.30%)、肩关节(5.68%)、肘关节(4.86%)也有报导,另外,4.86%的感染见于其他小关节。最常受累骨为跟骨(20%),然后是股骨(15.38%)和胸骨(13.85%)。胫骨(10.77%)、桡骨(10.77%)、肱骨(6.15%)、距骨(4.62%)、尺骨(3.08%)、腓骨(3.08%)、掌骨(3.08%)也有报导。椎间盘炎最常受累部位为L4/L5椎间盘(70%)。7、细菌学诊断411例患者的关节液或骨髓穿刺液和／或血液常规实验室培养阳性有178例(43.31%)。当把患者的关节液或骨髓穿刺液和／或血液接种至血培养瓶时,金格杆菌检出率为81.37%(83/102)。根据现有文献报导,PCR技术诊断出金格杆菌的阳性率为100%(259/259),还没有文献报导培养阳性结果使用PCR扩增后结果为阴。8、影像学检查114例患者的影像学结果不正常(114/287,39.72%)。骨扫描的异常检出率为63.64%(21/33),MRI为58.46%(38/65),超声检查为51.35%(38/74),只有17例平片(17/115,14.78%)显示异常。9、外科治疗所有纳入患者中,只有131例患者(131/566,23.1%)接受外科干预。外科治疗包括关节切开术(80/131,61.07%),穿刺针切开及生理盐水冲洗(24/131,18.32%),关节镜冲洗(19/131,14.50%),切开刮除术(5/131,3.82%)以及外科清创(3/131,2.29%)。10、抗生素治疗静脉抗生素持续时间161例患者提供数据进行了静脉抗生素治疗,其中位或平均静脉抗生素持续时间为4.5天到12天,最短2天最长28天。我们注意到61%患者在一周内进行静脉抗生素治疗。口服抗生素持续时间136例患者提供数据进行了口服抗生素治疗,其中位或平均口服抗生素持续时间为21天到35天,最短5天最长45天。我们注意到大于60%患者在2周到4周之间进行了口服抗生素治疗。最常用的静脉或口服抗生素为β-内酰胺类抗生素,包括氟氯西林,头孢噻肟,头孢羟氨苄青霉素。11、预后采取治疗措施的287例患者预后都较好,只有4例患者有轻微的后遗症,二次治疗后情况改善,未遗留永久性骨科后遗症。结论据我们所知,本篇研究为迄今样本量最大的金格杆菌骨关节感染的研究,因此,它为我们提供了关于这一难养微生物的许多有用信息,如流行病学、临床和实验室特点、金格杆菌骨关节感染的治疗措施。根据结果,我们得出以下结论；1、金格杆菌是4个月至4岁儿童骨关节感染的主要细菌。2、金格杆菌骨关节感染有三大显著特点：金格杆菌主要影响儿童特别是4-48个月的儿童,男女童患病率大致相同,夏末秋初多发。3、金格杆菌感染后,儿童全身情况良好或只表现出低中疾病状态,发病前多有上呼吸道感染病史。4、临床和生物学炎症反应、体温在入院时大致正常或轻微升高,血清WBC, CRP和ESR轻中度升高。5、常规培养方法分离金格杆菌并不理想,当将关节液、骨髓穿刺液及血液样本接种至血培养瓶时,金格杆菌检出率提高至81.90%。6、PCR技术检出率大大提高“100%”,敏感性高,所需时间短。7、儿童金格杆菌骨关节感染对β-内酰胺类抗生素治疗敏感,不会发展为慢性骨髓炎及遗留永久骨科后遗症。4岁及更小的患者出现关节或骨的症状或临床表现时,特别是当他们之前有上呼吸道感染或轻到中度生物性炎症反应时,我们要高度怀疑金格杆菌感染。为了提高其检出率,我们建议标本接种至血培养瓶或使用PCR扩增技术。当怀疑金格杆菌感染时,经验性抗生素应包含静脉β-内酰胺类抗生素一周,口服β-内酰胺类抗生素2到4周。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R726.8
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本文编号：2456237