在校儿童和青少年非特异性下腰痛的危险因素研究

发布时间：2020-08-24 11:41

【摘要】：研究背景和目的下腰痛(low back pain, LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一组疼痛的主观感觉。非特异性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)是指临床探测不到确切的组织病理结构改变,又不能通过客观检查明确其病因的一类腰痛总称。NLBP占总LBP的85%以上。NLBP过去一直被认为在儿童和青少年中较为罕见,国外近20年的流行病研究发现,NLBP已经成为严重影响儿童和青少年身体健康的常见病之一,患病率在11%～74%之间。但到目前为止,儿童和青少年NLBP的病因尚未完全清楚,而国内更是非常缺少针对青少年人群NLBP的研究。为深入探讨在校儿童和青少年NLBP的危险因素,预防和控制青少年NBLP,促进青少年健康,我们开展了本系列研究。本研究分为两个部分：第一部分是对在校儿童和青少年非特异性下腰痛患病率和危险因素研究的系统评价。不同地区、不同性别青少年NLBP患病率是否有差异?青少年NLBP是否存在遗传因素?体育运动因素、静态运动因素、体质指数、吸烟、心理社会因素等对青少年NLBP的发生是否有影响?对于这些问题,不同的研究得出了不同的结果。为此,我们通过采用国际循证医学Cochrane协作网的系统评价方法,对目前全世界关于在校儿童和青少年NLBP患病率和危险因素的横断面研究、队列研究和病例对照研究结果进行系统评价。以便为科学地预防和控制儿童和青少年NLBP提供更好的证据。第二部分是对广州市在校儿童和青少年非特异性下腰痛的流行病学研究。目前,我国缺少在校儿童和青少年NLBP的患病率和危险因素资料。本研究自行编制了调查问卷,并运用此问卷实施现况调查,以了解广州市在校儿童和青少年NLBP的患病情况及患病特征。并采用1：1匹配的病例对照研究方法,探讨广州市在校儿童和青少年NLBP可能存在的危险因素。方法 1.系统综述的方法：遵循循证医学的原则,运用Cochrane系统评价的方法,采用机检和手工检索相结合的方法,检索PUBMED (1966-2009.1)、EMBASE (1966-2008.12)、OVID、CMAC (1998-2009.12)、CBMdisc (中国生物医学数据库,1978-2009.12)、CNKI(1994-2009.12)、VIP(1994-2009.12),同时追踪检索已确定文献的参考文献。收集所有关于在校儿童和青少年NLBP患病率和危险因素的横断面研究、队列研究和病例对照研究。由两名评价者对文献进行质量评定和数据收集。患病率的Meta分析统计软件用MetaDiScl.4, Meta分析获取指标的汇总值及其95%可信区间(confidence interval, CI)。危险因素的Meta分析统计软件用Cochrane协作网提供的Revman5.0.23,对提取的定量资料进行异质性检验、Meta分析和敏感性分析。 2.现况调查方法：以在校儿童和青少年,年龄在9-18岁之间的中学生和高年级的小学生为调查对象。选择广州市2所普通公立学校,1所小学和1所中学,共2100名学生,采用自行设计的《青少年非特异性下腰痛调查表》实施现场调查。在校方的认可并支持下,组成3个调查小组于2009年7-8月深入到各班级,统一发放调查表,调查员现场测量了学生的身高和体重,调查表于2天后由班主任统一回收。剔除无效问卷后,采用EpiData 3.1建立数据库,用SPSS13.0进行数据分析,对计数资料和等级资料分别计算Kappa系数和Spearman系数,以评价问卷的重测信度,计算Cronbach's a系数以评价问卷的内部一致性。通过对学生、家长和老师的半结构式访谈,专家评议评价问卷的内容效度。对计数资料采用χ2检验(Pearson chi-square),对不满足Pearson chi-square条件的采用Fishers Exact Test,对计数资料中的等级变量资料采用多个样本非参数检验(Kruskal Wallis Test),对两样本均数采用t检验,均以P0.05(双侧)为有统计学意义。 3.病例对照研究方法：根据现况调查的结果,将调查出的607名全部NLBP患者作为病例组,以同性别、同班级为匹配条件,按1：1配比的方式选取同校非NLBP患者作为对照组。测量并比较病例组与对照组中相关危险因素的暴露比例,主要比较的因素包括运动情况、书包情况和学习及生活情况。采用EpiData 3.1建立数据库,用SPSS13.0进行数据分析,对计数资料采用χ2检验(Pearson chi-square),对不满足Pearson chi-square条件的采用Fishers Exact Test,对计数资料中的等级变量资料采用多个样本非参数检验(Kruskal Wallis Test),对两样本均数采用t检验,均以P0.05(双侧)为有统计学意义。选取单因素分析后有统计学意义的自变量,进行非条件Logistic回归分析。结果 [第一章] 1.NLBP患病率的系统评价共纳入23个研究,研究质量4个为A级,12个为B级,7个为C级；危险因素的系统评价共纳入了28个研究,研究质量5个为A级,16个为B级,7个为C级； 2.23个报告患病率的研究中,12个报告了历史患病率,17个报告了期间患病率,3个报告了时点患病率；3个Meta分析结果均显示各研究间存在异质性；历史患病率、期间患病率和时点患病率的汇总值分别为36%(95%CI：35%～36%)、24%(95%CI：23%～24%)和11%(95%CI：10%～11%)： 3.男生NLBP的患病率低于女生(OR=0.64,95%CI：0.52～0.79)； 4.有家族史学生组的NLBP患病率高于无家族史学生组(OR=1.98,95%CI1.47～2.67)： 5.高体育运动量组与低体育运动量组学生的NLBP患病率的差异没有统计学意义(OR=1.04,95%CI：0.97～1.12)： 6.静坐时间长的学生的NLBP患病率高于静坐时间短的学生(OR=1.11,95%CI：1.01～1.22)：7.吸烟是NLBP的危险因素(OR=2.34,95%CI：1.45～3.76)： 8.体质指数与NLBP患病率的相关性有统计学意义(OR=1.57,95%CI:1.25～1.97)： 9.椅子太低与NLBP显著相关(OR=2.18,95%CI：1.26～3.77),靠背太高与NLBP显著相关(OR=5.06,95%CI：2.06～12.41)；对椅子不满意与NLBP显著相关(OR=2.60,95%CI：1.96～3.80)： 10.背书包的时间和方式与学生NLBP有一定的相关性； 11.步行上学学生的NLBP患病率低于非步行上学的学生； 12.感觉压力大或不幸福等负面心理因素多的学生NLBP患病率高于其他学生; 13.6个关于危险因素的Meta分析结果显示多数存在研究间的异质性,从纳入的16个关于性别因素研究的漏斗图分析可能存在发表偏倚；6个关于静态运动时间研究的漏斗图分析提示纳入的文献没有明显的发表偏倚。 [第二章] 1.《青少年非特异性下腰痛调查表》经专家评议,认为该问卷具有良好的内容效度；问卷的整体内部一致性Cronbach'sα为0.912,项目的内部一致性信度在0.418-0.945之间；各条目的重测系数在0.338-0.885间,超过1/2的条目的重测系数大于0.5； 2.共发放《青少年非特异性下腰痛调查表》2235份,回收调查表2100份,回收率93.96%,剔除回答不完整的无效调查表17份,有效调查表共2083份,回答有效率99.19%。2083名学生年龄10-18岁,平均年龄14.43(±2.368)岁,其中男生977名,女生1106名； 3.现况调查结果显示：①广州市在校儿童和青少年NLBP患病率为29.1%(95%CI：27.1%-31.1%)；②男女生之间NLBP发生的次数的差异有统计学意义(χ2=16.318,P=0.003)、男女生之间NLBP疼痛的性质间的差异有统计学意义(χ2=22.922,P=0.000)；男女生之间疼痛持续时间的差异没有统计学意义(χ2=6.068,P=0.194)；③4.6%的下腰痛患者因为下腰痛缺课,15.3%的下腰痛患者因为下腰痛去看过医生；男生因为下腰痛看医生的比例高于女生(χ2=7.249,P=0.007)；NLBP对正常生活的影响男生大于女生(χ2=8.216,P=0.016)； 4.病例对照研究中单因素分析结果显示：①病例组中47.1%(267/567)有家族史,对照组中27.5%(141/512)有家族史,两者比较χ2=43.740,P=0.000,差异有统计学意义；②病例组学生开展篮球运动的比例高于对照组,两组差异有统计学意义(χ2=5.164,P=0.023)；③病例组学生开展体操运动的比例高于对照组,两组差异有统计学意义(χ2=4.125,P=0.042)；④对照组课间休息时起身活动的比例高于病例组(27.6% vs.22.1%),两组课间休息姿势的差异有统计学意义(χ2=9.434,P=0.024)。⑤病例组学生每天背书包的时间长的比例高于对照组,两组学生背书包时间的差异有统计学意义(χ2=12.045,P=0.001)；⑥病例组学生感觉书包重的比例高于对照组,两组对书包重量感觉的差异有统计学意义(χ2=21.963,P=0.000)；⑦病例组学生感觉背书包不舒服的比例显著高于对照组,两组差异有统计学意义(χ2=11.787,P=0.001)；⑧病例组学生坐车上学的比例高于对照组,步行上学的比例低于对照组,两组学生上学方式的差异有统计学意义(χ2=9.152,P=0.027)；⑨病例组对学校的课桌椅不满意的比例显著高于对照组(43.8% vs.35.5%),两组差异有统计学意义(χ2=8.401,P=0.004);⑩病例组自觉学习或生活压力大的占71.9%,对照组自觉压力大的占63.6%,两组学生学习或生活压力大小的差异有统计学意义(χ2=9.745,P=0.002)；(?)病例组饮酒的比例显著高于对照组,两组差异有统计学意义(χ2=8.161,P=0.004)： 5.多因素非条件Logistic回归分析结果显示：①家族史是NLBP的危险因素,父母或兄弟姐妹中有NLBP史的青少年患NLBP的危险增加(OR=2.303,95%CI=1.757～3.017)；②学生感觉书包重是NLBP的危险因素(OR=1.279,95%CI=1.087～1.506)；③篮球运动是NLBP的危险因素,(OR=1.349,95%CI=1.037～1.756)；④体操运动是NLBP的危险因素,(OR=2.494,95%CI=1.019～6.104)；⑤对学校课桌椅满意是NLBP的保护因素,(OR=0.750,95%CI=0.575～0.979)；⑥饮酒是NLBP的危险因素,(OR=1.347,95%CI=1.017～1.783)。结论 [第一章] 1.在校儿童和青少年NLBP患病率的地域性差异较大； 2.女性青少年比男性更容易发生NLBP：青少年NLBP可能存在遗传因素；NLBP患者的体重可能偏重,但尚不能肯定体质指数高会增加NLBP的危险； 3.尚不能肯定体育运动是否会影响NLBP的发生；长时间静坐可能是青少年NLBP的危险因素；步行或骑自行车等主动上学方式可能更有利于腰部健康,但尚不能确定合适的量； 4.吸烟可能增加青少年NLBP的危险；学校椅子的高度、特征和舒适度与NLBP可能相关；不恰当的背包方式可能引发NLBP；心理因素可能是影响青少年NLBP的一个重要因素； 5.经严格质量评价,认为不能排除存在数据提供偏倚、混杂偏倚和发表偏倚的可能性,因此有待于更多地开展设计严谨的相关队列研究,以提供坚实可靠的证据。 [第二章] 1.NLBP是广州市在校儿童和青少年的一种常见疾病； 2.NLBP发生的次数、疼痛的性质、就医的情况以及NLBP对日常生活的影响等均与性别有关； 3.广州市在校儿童和青少年NLBP可能存在遗传因素；篮球和体操运动可能导致NLBP的发生；学生感觉书包重是青少年NLBP的危险因素；对学校课桌椅不满意是NLBP的危险因素；饮酒可导致NLBP的发生； 4.本次流行病学调查样本量较大,研究因素较全面,调查过程质量控制严格,是第一个关于我国(广州市)青少年NLBP危险因素的病例对照研究,以性别和班级作为匹配因素,排除了性别和班级因素对NLBP和危险因素关系的影响,结果较可靠。由于调查对象为中小学生,心智发育尚未成熟,可能存在回忆偏倚；由于病例对照研究中暴露与疾病的时间先后常难以判断,需进一步开展队列研究论证其因果关系。创新性和研究的不足 1.本研究的创新点 ①本研究是第一个关于在校儿童和青少年NLBP患病率和危险因素的系统评价,敏感性分析说明Meta分析结果的稳定性好,结果较可靠： ②首次获得了广州市在校儿童和青少年NLBP的患病率,为今后我国青少年NLBP的研究提供参考； ③首次运用病例对照的方法研究在校儿童和青少年NLBP的危险因素,研究结果可以作为制订防治措施的依据。 2.本研究的不足之处 ①系统评价部分可能存在数据提供偏倚,也不能排除有发表偏倚的可能性,在应用本研究结论时亦应加以注意； ②现况调查研究对象仅来源于两所学校。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2011
【分类号】：R726.8
【图文】：

患病率,森林图,随机效应模型

图1一4在校儿童和青少年NLBP历史患病率Meta分析的森林图Figl一4TheforestPlotofhlsto仃Pre、alenceofNLBPamongsehoolchlldrenandadoleseents历史患病率各研究间存在异质性(才一3338.74，P一0.0000)，采用随机效应模型进行组内合并，最后得到的历史患病率汇总值为36%(95%CI:35%一36%)。2.3.2期间患病率Meta分析报告期间患病率的共有17个文献，分别为研究1、3一10、14一18、20、21、23，共42241例。17个研究的Meta分析结果见图l一5。

森林图,文献

在校儿童和青少年NLBP时点患病率Meta分析的森林图

男女生,患病率,本部

导致临床个体治疗与卫生决策的失误。发表性偏倚作为影响Mcta分析质量的重要因素之一，日益受到关注。最常见的识别发表性偏倚的方法是漏斗图法，本部分漏斗图分析结果见图1一11。Begg， 5funnelPlotwithPseudo95%eon们 deneelimits氛。尸z了z/一一才z一/2/z尸产z了z/产z了才z一一二一乡一_5门“C---一:\\、、、、\、、、~~、、\、_ 02.46s心.of:logor图1一n男女生NLBP患病率的比较的漏斗图Figl一 11FunnelPlotofeomParisonofNLBPPrevalenceofboyswithgirls

【参考文献】